درباره کیفیت داروهای داخلی و خارجی چگونه باید قضاوت کنیم؟

 سالم خبر: اگر همه تولیدکنندگان دارو در ایران واحد کنترل کیفیت دارند و اگر وزارت بهداشت بر کیفیت تولیدی دارو نظارت دارد، آیا داروهای تولید شده در ایران از بابت کیفیت هم سنگ داروهای ساخته شده توسط شرکت های شناخته شده جهانی است؟ اگر ابزاری برای سنجش یا اطلاعات دقیقی از مولفه های کیفیت دو دارو نداریم، در مقام یک ناظر، چگونه باید قضاوت کنیم؟
 
بخش دوم از مقاله ی "داروی ایرانی، پزشک ایرانی، بیمار ایرانی" مربوط به مباحث کلیدی همچون مولفه های سنجش کیفیت دارو و همچنین چگونگی و آگاهی از هم سنگ بودن داروهای تولید داخل و شرکت های شناخته شده ی جهانی است.
 
نیما قیصرزاده؛ داروساز در بخش آخر مقاله‌ی خود با اشاره به پیچیدگی شناخت علل در علوم تجربی با مقدمه ای از یکی از فصل‌های کتاب اپیدمیولوژی نوین (Modern Epidemiology)  آورده است:
 
بدون مطالعه و داده هایی معتبر، نسبت دادن ساده انگارانه «عدم پاسخ به درمان» به کیفیت پایین داروی ایرانی نشانی است از تصور خوشبینانه و نوش داروگونه به درمان های دارویی از سمت پزشکان، داروسازان و بیماران. - ما –حتی به عنوان داروساز و پزشک معمولا در رابطه با  تاثیر دارو به صورت کمی و عددی تصور روشنی نداریم. در مورد امپرازول بعنوان یکی از موثرترین داروهای کاهنده اسید معده، FDA امریکا در اطلاعاتی که برای مطالعات بالینی داروی برند امپرازول (Prilosec) منتشر کرده است می نویسد:
 
 در مورد یکی از موارد مصرف این دارو در زخم (اولسر) فعال دئودنال (Active Duodenal Ulcer) «۱۴۷ بیمار که به روش اندوسکوپی بیماری آنها تشخیص و مستند شده بود بطور رندوم و تصادفی به دو گروه تقسیم شده و یک گروه داروی امپرازول ساخت شرکت آسترازنیکا [یکی از بزرگترین تولیدکنندگان دارو در دنیا] و گروه دیگر پلاسبو (دارویی با شکل مشابه ولی بدون ماده موثره) را دریافت کردند.
 
در پایان هفته دوم از ۹۹ نفری که امپرازول دریافت کردند، ۴۱ نفر پاسخ مناسب به درمان داده بودند. این تعداد در پایان هفته چهارم ۷۵ نفر بود.»(۵) چه در هفته دوم و چه در هفته چهارم نسبت افراد درمان شده نسبت به گروه دارونما (فاقد ماده موثره) به طرز قابل توجهی بیشتر بود و امپرازول بعنوان درمانی موثر در این بیماری شناخته شد. نکته قابل توجه آنکه ۵۸ درصد از بیماران در پایان هفته دوم و ۲۴ درصد از بیماران در پایان هفته چهارم حتی با مصرف داروی برند اصلی به درمان پاسخ ندادند. عدم پاسخ به درمان عده ای در این مطالعه ناشی از کیفیت پایین ساخت دارو نیست بلکه ناشی از کفایت محدود داروها در درمان یک بیماری به عنوان ماهیتی پیچیده و چندعاملی است.
 
 این تقریبا واقعیتی مسلم در اغلب مطالعه های دارویی است که داروی کشف شده نوشدارو نیست و عده ای به درمان مورد سنجش – بدلایل مختلف- پاسخ نمی دهند. بنابراین عدم اثربخشی داروی ایرانی در عده ای از بیماران را به سادگی و بدون انجام مطالعه مقایسه ای نمی توان به کیفیت پایین داروی ایرانی مرتبط کرد.
 
پیچیدگی شناخت روابط علی و معلولی و چالش های تحلیل میزان اثربخشی و ایمنی دارو باعث می شود که وقتی فرد یا شرکتی ادعای کشف دارویی جدید برای درمان یک بیماری مطرح می کند FDA در امریکا، EMEA در اروپا و همین طور بقیه سازمان های ناظر در کشورهای مختلف از آن شرکت یا فرد درخواست می کنند مطالعاتی که اثربخشی و ایمنی داروی مورد نظر را نشان می دهد ارایه دهند. آنها عموما گزارش فردی پزشکان از مشاهده اثربخشی و ایمنی دارو در طبابت روزمره را به عنوان مدرکی قانع کننده و اثبات کننده نمی پذیرند بلکه معمولا خواستار مطالعه ای با طراحی رندوم (randomized) به شیوه ای استاندارد و گزارشی نظام مند از نتایج مطالعه هستند.
 
تعیین مولفه های کیفیت در مورد داروهای ژنریک (داروهایی که جدید نیستند و صرفا پس از اتمام دوره پتنت یا دوره اختصاص حق تولید توسط دیگر تولید کنندگان تولید می شوند) و مقایسه برابری و قابل جایگزین بودن آنها با داروی برند اصلی (interchangability) هم عموما از اصول مشابهی پیروی می کند با این تفاوت که در اغلب موارد مطالعات و سنجش هایی آزمایشگاهی برای مقایسه کافی است و تنها در موارد خاص مطالعه بالینی از سمت سازمان ناظر الزام آور می شود.
 
اهمیت طراحی صحیح مطالعه و اجرا و مستند سازی ضابطه مند داده ها آنجا روشن می شود که بدانیم حتی هنوز با وجود این که سالهاست در آمریکا گروه فزاینده ای از پزشکان از نرم افزارها برای ثبت سوابق سلامت بیمارانی که ویزیت می کنند استفاده می کنند، هنوز FDA این داده های مستند شده در این نرم افزارها  را برای تحلیل و قضاوت در مورد «اثربخشی» داروها چندان قابل اعتماد و استفاده نمی داند. مشاهداتی که پزشک در طبابت روزمره دارد و داده هایی که بالقوه می تواند ثبت کند زیرمجموعه ای از داده های دنیای واقعی (Real World Data) شناخته می شود. FDA آخرین بار در مطلبی که در دسامبر ۲۰۱۸ منتشر کرد توضیحاتی در مورد Real World Data و Real World Evidence ارایه می کند و می نویسد (۶): « ارزیابی شواهد و مدارکی که از طبابت روزمره ‌بدست می آید و تصمیم گیری در مورد اثربخشی و کارایی داروها نه تنها هنوز وابسته به متدولوژی (روش هایی که مطالعه بر اساس آنها طراحی می شود) است بلکه وابسته به داده های معتبر و مناسبی که در طبابت، مکتوب و ذخیره می شود هم هست». لینک این مطلب FDA را برای آن هایی که بیشتر علاقه مندند در پایین مطلب همرسانی کرده ام.
 
باید تاکید کنم که منظور از آن چه گفته شد، نمی توان مدعی بود پزشک نمی تواند به ناکارایی یا ناایمنی داروی ایرانی شک کند. صد البته پزشک می تواند بر مبنای آن چه در طبابت خود مشاهده می کند، فرضیه هایی شکل دهد و شبهاتی در مورد عدم کارایی داروهای ساخت ایران یا شیوع بالاتر برخی عوارض جانبی آن ها مطرح کند اما از فرضیه تا نتیجه گیری علمی راه درازی است.
 
وزارت بهداشت در ایران مانند بسیاری دیگر از سازمان های ناظر بر کیفیت دارو در دنیا دارای سازوکاری برای ثبت و پایش عوارضی است که گمان می رود ناشی از مصرف دارو است. پزشکان و داروسازان تشویق می شوند تا شک و شبهات دارویی را به این مرکز گزارش کنند تا مورد پایش و بررسی قرار گیرند. همچنین اگر پزشکی در پی مستند کردن آن چه در بالین می بیند، تردید در میزان اثربخشی دارویی مثل امپرازول کرد، می تواند با اداره فنی نظارت سازمان غذا و دارو یا شرکت تولید کننده تماس بگیرد و تردیدش را مطرح کند.
 
سپردن کپسول های امپرازول به یک آزمایشگاه هم ممکن است بخشی از راه «فرضیه تا حقیقت» باشد. اگرچه یک ناظر دقیق قبل از اتکا به نتایجی که گزارش شد سوالات زیادی از چگونگی طراحی این آزمایش و فرایندهای آزمایشگاه (از سنجش گرفته تا گزارش) و استانداردهای رعایت شده خواهد پرسید. اگر به تولید کننده ایرانی دارو می توان شک کرد، به آزمایشگاه ایرانی و به آزمایش کننده ایرانی هم می توان شک کرد.

در مقام یک ناظر- چگونه باید قضاوت کنیم؟
 
صرف وجود واحد کنترل کیفیت در شرکت ها، یا صرف وجود سازمان ناظر غذا و دارو تضمینی برای کیفیت بالای داروهای تولیدی در ایران نیست. عناوین و ساختارها لزوما به شما نمی گویند در آن ها چه می گذرد. با این که مدرک علمی مستقیمی بر تفاوت کارایی و ایمنی داروی ایرانی و خارجی نداریم و با این که از شواهد طبابت روزمره نتیجه گیری نمی کنیم، ولی همزمان از تجربه چند ساله زندگی خودمان می فهمیم که خیلی مواقع کیفیت کالای وطنی هم کیفیت کالای یک برند معروف جهانی نیست. سناریوی بغرنجی است. واحد های کنترل و نظارت حتما در تولیدکنندگان ایرانی خودرو هم وجود دارند ولی کیفیت اغلب خودروهای تولیدی آن ها با خودروسازان شناخته شده جهانی قابل مقایسه نیست.
 
وقتی میزان تفاوت کیفیت احتمالی برای ما مجهول است، چه باید کرد؟
 
در هر حال پزشکان، بیماران و داروسازانی هستند که نظارت وزارت بهداشت را بر کیفیت داروهای تولید شده در ایران و کنترل کیفیت تولید کننده های ایرانی را کافی و جامع نمی بینند؛ اعتمادی به این سازوکارهای داخلی ندارند. برخی همکاران میزان تفاوت کیفیت احتمالی را قابل توجه می دانند و به دوگانه «۱-ایرانی و ناکارآمد یا ۲- خارجی و کارآمد» معتقدند. اما همزمان می توان استدلال هایی که برای رسیدن به این نتیجه گیری استفاده می کنند را نقد کرد و خطاهای تحلیلی موجود را نشان داد.
 
اما آخرین نکته؛ وزارت بهداشت در ایران ازسویی مسؤول و دست اندرکار آموزش پزشکان و داروسازان در ایران و ارایه پروانه طبابت و فعالیت به آنان است و از طرفی مسؤول نظارت بر کیفیت داروهای تولیدی و وارداتی در ایران. به رغم همه کاستی هایی که در هر دو این فرایندها و در سیستم سلامت هست گمان می رود که پزشکان ایرانی در مجموع آن قدر قابل اعتماد هستند که دردی از بیماران ایرانی بکاهند. همزمان به گمانم در یک قضاوت کلی، داروهای ایرانی هم در مجموع قابل اعتمادند. در غیاب داده هایی دقیق تر و شیوه ای علمی، انتقادی یک جانبه و جمع بستن همه داروهای ایرانی و گفتن این که «اثرات خارجی ها به وضوح بیشتر است» نه منصفانه است و نه پذیرفتنی.
 
پاسخ خلاصه و کوتاهی که به بیمار می توان داد چیست؟
 
در جواب سوال بیماری که از کیفیت داروی ایرانی و خارجی می پرسد، به او نمی گویم داروی ایرانی و خارجی یکسانند و فرقی ندارند؛ همزمان نمی گویم تفاوتش، فرق بنز و پراید است. تصور نوشدارو گونه از دارو به بیمار القا نمی کنم و سعی می کنم از خطاهای تحلیلی اجتناب کنم. نمی خواهم ذهنیت ساده اندیش به او قالب کنم. می گویم کیفیت یا کارایی و ایمنی دارو، یک طیف است و درجات مختلفی دارد.
 
بدون تجهیزات آزمایشگاهی و اطلاعات دقیق نمی توانم مستقیما کیفیت این دو را مقایسه کنم ولی اگر در ایران زندگی کرده ای، اگر در ایران به مدرسه رفته ای و به معلم ایرانی بسنده کردی، اگر در ایران به دانشگاه رفته ای و به استاد ایرانی و سیستم آموزش ایرانی رضایت داده ای، اگر در برهه ای از زندگی خودروهای ایرانی را در جاده های ایران رانده ای، اگر از تاکسی و راننده ایرانی یا خطوط هوایی و خلبان ایرانی برای جا به جایی و حمل و نقل استفاده کرده ای، اگر به پزشک ایرانی مراجعه کرده ای و اگر احیانا زمانی در یک بیمارستان ایرانی بستری بوده ای و اگر از هزار و یک کالا و خدمات دیگر ایرانی و خارجی استفاده کرده ای احتمالا دانسته ای که پر نقصیم ولی با این حال همه ما در مدرسه سوادی آموخته ایم، در دانشگاه بیشتر آموخته ایم و مدرکی گرفته ایم، جاده ها را رانده ایم و این جا و آن جا سیر کرده ایم و اگر ناخوشی داشته ایم با کمک پزشک و بیمارستان ایرانی هر چه هست سر پا مانده ایم؛ پر نقصیم ولی در این دیار بسی این گونه زیسته ایم. می توانی داروی ایرانی را هم امتحان کنی. این توصیه من است و خودم اگر دارویی احتیاج داشته باشم، ابتدا نوع ایرانی را امتحان می کنم. ولی اگر تمایل به خرید نوع خارجی دارید، این حق شماست و شما انتخاب می کنید.
 
همچنین از بیمار می پرسم تشخیص پزشک چه بوده و بعد سعی می کنم با نیمچه شناختی که از ماهیت بیماری دارم، شاخص های ارزیابی درمان را به مریض یادآوری کنم. می دانم که اگر به فشارخون بالا یا دیابت مبتلاست، می تواند فشار خون و قند خون را اندازه گیری و ثبت و ارزیابی کند (یا به داروخانه بیاید تا برایش اندازه گیری و ثبت و ارزیابی کنم). می پرسم که آیا قبلا این دارو را استفاده کرده و آیا می داند چگونه و چه زمان باید درمانش را ارزیابی کند؟ نهایتا به بیمار خواهم گفت که اهمیت ارزیابی و پیگیری درمان احتمالا مهم تر از انتخاب داروی ایرانی یا خارجی است. هر انتخابی کرد، ارزیابی کند و اگر درمانش کارا نبود، با پزشکش پیگیری و چاره کند.