کیفیت دارو را چه کسی می تواند تشخیص دهد؟

سالم خبر: بی بی سی فارسی حدود دو ماه پیش در برنامه "شصت دقیقه" گزارشی در مورد تشکیل قرارگاه در سازمان غذا و دارو پخش کرد. در میان گزارش صدای یک پزشک و چند بیمار پخش شد که هر کدام از زاویه ای راجع به کیفیت دارو، قیمت دارو و تهیه آن اظهارنظرکردند.
 
یک پزشک از ایران در مورد کیفیت دارو در ایران گفت: من یک پزشک هستم یک جراح هستم؛ تمام داروهایی که ما تجویز می کنیم هم ایرانی اش موجود است و هم خارجی اش؛ البته خارجی اش کمیاب شده؛ به وضوح اثرات خارجی ها بیشتر هست؛ حتی ما یک دارویی به اسم امپرازول رو که برای جلوگیری از زخم های معده می دهیم، وقتی یک قوطی امپرازول بیست میلی گرم رو به آزمایشگاه دادیم نتیجه این شد که در چهارده کپسول امپرازول بیست میلی گرم، مجموعا به اندازه یک کپسول داروی امپرازول بیست میلی گرم وجود نداشت؛ متاسفانه.
 
برای لحظه ای خود را در جایگاه بیماری تصور کنید که داروی امپرازول ایرانی یا داروی ایرانی دیگری را مصرف می کند. با شنیدن صحبت این پزشک در رسانه چه احساسی به شما دست می دهد؟ چند نفر ممکن است در کارایی دارویی که مصرف می کنند دچار تردید و تشویش شوند؟  اگر خود را در جایگاه یک ناظر دقیق قرار دهیم و بپرسیم چه میزان این گفته ها به حقیقت نزدیک است، پاسخ چیست؟
 
پزشکان، داروسازان و بیماران ایرانی سال هاست با سوالی مهم در مورد کیفیت داروهای ساخت ایران و مقایسه آن با نوع وارداتی (یا به اصطلاح خارجی) مواجه اند. کیفیت داروی ایرانی در مقایسه با نوع غیر ایرانی آن چگونه است؟
 
براساس درس هایی که من در دانشگاه آموختم، هیچ کدام جواب مشخصی در مورد این سوال ارایه نمی کرد. هیچ سرفصل مشخصی در هیچ واحد درسی به این موضوع نمی پرداخت. کم کم متوجه شدم بسته به این که از چه کسی بپرسید، در مورد چه دارویی می پرسید و بسته به این که آیا نمونه خارجی داروی مورد نظر در ایران موجود است یا نه، جواب های مختلف و گاه متناقضی دریافت می کنید.
 
مسئولان سازمان غذا و دارو –که متولی صدور پروانه تولید دارو و نظارت بر پروسه های تولید دارو در ایران هستند – غالبا عنوان می کنند که تولید دارو در ایران با رعایت استانداردهای لازم صورت می گیرد و کیفیت آن ها تفاوتی با نمونه خارجی وارداتی ندارد. تولیدکنندگان ایرانی نیز غالبا موضع مشابهی دارند. وارد کنندگان داروی خارجی در ایران اما معمولا نظر متفاوتی دارند و مدعی اند استانداردهای تولید دارو به اندازه استانداردهای معروف ترین سازندگان دارو در دنیا سختگیرانه نیست. پزشکان و بیماران هم قضاوت خود را دارند: عده ای له یا علیه کیفیت داروی ایرانی موضع می گیرند.    
 
 به عنوان یک پرسشگر وقتی پاسخ های مختلفی برای یک پرسش می گیرید، می فهمید که باید بیشتر جست وجو کنید و قانع نباشید. بعدها دریافتم که پرسش ها را می توان به چند نوع طبقه بندی کرد. نوعی از پرسش ها هست که پاسخ به آنها نیازمند سطوح پیچیده ای از قضاوت شناختی یا عاطفی یا هر دوست. یک جواب ساده موجود نیست (۱). انگار که باید با در هم آمیختن فرایندهای شناختی مثل تفکر، تجربیات و حس ها پاسخ هایی ساخته شود و هر کدام از این ها از یک زاویه ارزیابی شده و در نهایت از آنها یک جمع بندی ساخته شود.
 
کیفیت یعنی چه و شناخت مصرف کننده از آن چگونه است؟
 
مثل هر حوزه تکنیکال، مخاطب نیازمند پیش دانسته ها و آشنایی با مفاهیم و اصطلاحاتی است که او را در درک عوامل موثر بر کیفیت، جزییات، چرایی و چگونگی کنترل های کیفی انواع داروها (برند و ژنریک) کمک کند. هدف این متن توضیح پروسه های تکنیکال کنترل کیفیت نیست، بلکه مقصود روشنگری در مورد محدودیت های مهم متدولوژیک (روش شناسانه) در شیوه ای است که پزشک در مطب، بیمار در خانه یا داروسازان در داروخانه برای مقایسه و قضاوت در مورد کیفیت داروها به کار می گیرند.
 
لغت کیفیت آن جا که در مورد کالاهای ساخت بشر به کار می رود را می توان این گونه تعریف کرد:
مجموعه ای از خصوصیات  که میزان بی عیبی، بی نقصی و کمال یک کالا (degree of perfection) را تعیین می کند (۳). این خصوصیات معمولا در مقایسه با دیگر کالاهای مشابه و بطور نسبی سنجیده و ارزیابی می شوند. کیفیت ماهیتی طیف گونه دارد به این معنی که کیفیت کالاها یا سرویس های خدماتی غالبا در یک دوگانه ۱)با کیفیت و کارآمد یا ۲) بی کیفیت و ناکارآمد خلاصه نمی شود. ما معمولا با طیفی از کیفیت ها مواجه ایم که دو انتهای اکستریم آن این دو گانه است. نادیده گرفتن این تنوع و «صفر و یکی» دیدن مساله کیفیت می تواند به یک خطای تحلیلی دوگانه سازی یا false dilemma منجر شود.
 
در اغلب موارد، شناخت و برداشت ما از کیفیت کالاها قبل از در اختیار گرفتن و به کار بردن آن کالا و با یک سری مشاهدات و پیش فرض ها شروع می شود؛ چیزی که در واقع نه خود «شناخت» به معنی دقیق آن بلکه در واقع شائبه و گمانه ای از شناخت است (پیش-شناخت). در واقع در هر جامعه ای شهروندان قبل از خرید یک کالا پیش فرض هایی در مورد کیفیت آن در ذهن خود صورت می دهند. برای هر کسی این پیش فرض ها در طول زمان و به طرق مختلف ساخته می شود: برند، نوع بسته بندی، قیمت، کشوری که کالا در آن ساخته شده و آن چه فرد در مورد یک کالا از دوستان و رسانه ها می شنود (نظیر آن چه پزشک محترم در برنامه بی بی سی عنوان کرد) همه سیگنال هایی در مورد کیفیت محصول به فرد القا می کند؛ به زبان فنی یک کورولیشن بین این مولفه ها و کیفیت خود محصول در اذهان برقرار می شود به این معنی که معمولا کالایی که برند شناخته شده تر یا بسته بندی بهتر یا قیمت بالاتری دارد یا در کشوری صنعتی تر و پیشرفته تر ساخته شده است در ذهن مصرف کننده کیفیتی بالاتر از محصول را نشانه می دهد و برعکس. گرچه هیچ کدام از این کورولیشن ها لزوما در همه موارد برقرار نیست: احتمالا برای همه ما مواردی اتفاق افتاده که با شک و تردید کالایی ارزان تر از مشابه گران تر خریده ایم و پس از استفاده هم گله ای از کیفیتش نداشته ایم.
 
ولی این که در  نهایت کیفیت خود محصول چگونه است موضوع پیچیده تری است و تنها با نوع بسته بندی، قیمت و کشور ساخت قابل ارزیابی نیست. در مورد هر کالا جنبه های مختلفی از کیفیت را می توان تعریف و ارزیابی کرد. بعضی از جنبه های کیفیت کالاها ممکن است توسط مصرف کننده قابل شناسایی باشند و برخی مولفه ها به ابزار سنجش خاص، متد مناسب و افراد آموزش دیده دارد: پروسه هایی که قاعدتا باید در واحد کنترل کیفیت و تضمین کیفیت شرکت تولید کننده انجام شوند و از حوزه بررسی عموم خارج اند. اما ذهنیت ما انسان ها، وقتی به اطلاعات و دانسته های دقیق دسترسی ندارد غالبا به هر داده موجود و مفروضاتی ممکن چنگ می اندازد تا به هر ترتیب یک نتیجه گیری استخراج کند و آرام بگیرد. ذهن انسان زمانی که با مساله ای درگیر شد معمولا وضعیت «مجهول» را به سادگی تحمل نمی کند.
 
شناخت مصرف کننده ایرانی از کیفیت چگونه است؟
 
تقریبا مشابه جوامع دیگر، شناخت و برداشت مصرف کننده ایرانی از کیفیت کالاها نیز –چنان چه در بخش پیش توضیح داده شد- قبل از در اختیار گرفتن و به کار بردن کالا و با یک سری مشاهدات و پیش فرض ها شروع می شود... . ایرانیان سالهاست که با مساله کالاهای داخلی و خارجی و حواشی آن مواجه بوده اند. کالاهای خارجی چه گاهی نایاب و گران و چه زمانی فراهم و در دسترس، جامعه ایران عموما در مورد کالاهایی که فن آورانه و مدرن محسوب می شوند اعتماد و رغبت بیشتری به کیفیت کالای خارجی داشته اند تا کالای ایرانی. این را از تعرفه ها و محدودیت های متعدد در ادوار مختلف در واردات کالاهایی که مشابه تولید داخلی دارند هم می توان حدس زد. خودرو، تلفن همراه، لپتاپ، ماشین لباسشویی، یخچال، تلویزیون و غیره نماینده کالاهای تکنولوژیک در اذهان ایرانی هاست. تعدادی از آن ها اساسا نمونه ایرانی ندارد و در مورد بقیه اصطلاح «خارجی» در اذهان به تکنولوژی بالاتر، امکانات بیشتر و کیفیت بهتر ترجمه می شود.
 
درک این موضوع که چرا غالبا بیماران، پزشکان یا داروسازان از کیفیت داروی ایرانی گله می کنند چندان سخت نیست. دارو هم در ذهن عموم کالایی مدرن و تکنولوژیک دیده می شود؛ ارزیابی مولفه های کیفیت دارو یا دسترسی به داده های دقیق در این خصوص غالبا برای بیمار یا پزشک مقدور نیست. اگر در مورد محصولی مثل خودرو پراید مصرف کننده می تواند در زمان کوتاهی متوجه کیفیت پایین دکمه شیشه بالابر یا تکنولوژی پایین فرمان مکانیکی (در برابر تکنولوژی نسبتا  فراگیر فرمان هیدرولیک در دنیا) شود، ارزشیابی و تشخیص کیفیت دارو معمولا با مشاهده یا با مصرف آن به سادگی مقدور نیست. در چنین مواردی ذهن ناگریز و ناخودآگاه به یاد دیگر کالاهای ایرانی و خارجی می افتد و به هر داده و مقایسه موجود دست می اندازد تا بتواند تکلیفش را با این سوال روشن کند که کیفیت داروی ایرانی در مقایسه با نوع خارجی چگونه است؟ بیمار (یا حتی پزشک و داروساز) اگر با تفاوت قابل توجه قیمت داروی خارجی با نمونه ایرانی مواجه شود از خود می پرسد آیا این تفاوت قیمت بی دلیل است؟ سخت نیست حدس زدن این که بیمار یا دیگران به چه نتیجه ای می رسند. ولی فرای این تصور، کیفیت داروها چگونه کنترل و نظارت می شود؟
 
در مورد دارو کیفیت به چه معنی است و چگونه کنترل می شود؟
 
مثل هر کالای دیگری مولفه های مختلفی از کیفیت را می توان برای انواع داروها (از داروهای خوراکی گرفته تا داروهای تزریقی، داروهای موضعی، تنفسی و غیره) تعریف کرد: از مواردی همچون بسته بندی و طعم و ظاهر (مثلا در مورد شربت ها و سوسپانسیون های دارویی) گرفته تا جزییات فنی دیوایس های رهاکننده دوز یا فرمولاسیون داروها می توان لیست بزرگی ازمولفه های کیفیت را توضیح داد که خارج از محدوده این نوشته است. شرکت های تولید کننده دارو (چه در ایران و چه در خارج از ایران) واحدی به نام کنترل کیفیت دارند که وظیفه آن نمونه برداری در مراحل مختلف تولید و بررسی شاخص های کیفی تعریف شده است. از آنجایی که نمونه برداری به تنهایی برای احراز اطمینان از کیفیت کافی نیست، این شرکت ها همچنین موظف اند ضوابطی را در فضاهای تولید دارو، تجهیزات مورد استفاده و پروسه های مختلف رعایت کنند که بطور کلی تحت عنوان اصول بهینه تولید یا جی ام پی (Good Manufacturing Practice) شناخته می شوند. رعایت این استانداردها باعث می شود احتمال بروز نقص کیفی در داروهای تولید شده کاهش یابد.  
 
نکته ای که باید توجه کرد این است که اهمیت این مولفه های کیفی یکسان نیست؛ برای سازمانی که بر تولید دارو نظارت دارد و نهایتا اجازه ورود دارو به بازار را صادر می کند (در ایران سازمان غذا و دارو که وابسته به وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی است، در آمریکا سازمان غذا و داروی آمریکا یا FDA، در کانادا هلث کانادا و ...) کنترل و نظارت عمدتا بر مولفه هایی متمرکز است که «اثربخشی» و «ایمنی» دارو را ممکن است متاثر کند. مثلا کنترل و سنجش میزان ماده موثره مولفه ای پراهمیت شناخته می شود: اگر مقدار ماده موثره در هر دوز یک دارو از بازه ی تعریف شده کمتر باشد، احتمالا بیماران اثربخشی کمتری از حد مورد انتظار دریافت می کنند و اگر مقدار ماده موثره از بازه تعریف شده بیشتر باشد، احتمال بروز برخی عوارض جانبی در بیماران بالاتر خواهد رفت (و ایمنی دارو متاثر می شود).
 
برای این سازمان ها خوش طعمی سوسپانسیون  آموکسی سیلین چندان اهمیتی ندارد چون مستقیما ارتباطی با اثربخشی و ایمنی دارو ندارند. یا مثلا در مورد بسته بندی دارو اگرچه برای بیمار، پزشک یا داروساز کیفیت مقوای بسته بندی یا کیفیت و رنگ بندی چاپ ممکن است نشانه ای پراهمیت از کیفیت دیده شود ولی برای سازمان ناظر معمولا وجهی از بسته بندی مهم است که باعث کنترل رطوبت و آلودگی میکروبی فرآورده در طول تاریخ مجاز مصرف شود. به همین ترتیب دیگر مولفه های کیفی که برای سازمان ناظر مهم اند همگی نقشی در «اثربخشی» یا «ایمنی» دارو دارند. در واقع در نوشته های تخصصی این حوزه، به جای اصطلاح «کیفیت دارو» از عبارات «اثربخشی» و «ایمنی» استفاده می شود. اما نهایتا از هر اصطلاحی که استفاده کنیم، توجه به این نکته مهم است که ارزیابی اغلب این مولفه های کیفی برای پزشک (در مطب یا بیمارستان)، داروساز (در داروخانه) یا بیمار (در دوره مصرف) مقدور نیست به این دلیل که چنین ارزیابی نیازمند تجهیزات آزمایشگاهی، دانش فنی و اطلاع از روش هایی استاندارد شده است.

آیا پزشک در طبابت روزمره می تواند کیفیت داروها یا به بیان فنی تر، اثربخشی یا ایمنی داروها را مقایسه و قضاوت کند؟
 
در ادامه توضیح داده ام که چرا چنین مقایسه و نتیجه گیری به شیوه علمی غالبا توسط پزشک و در طبابت روزمره و به واسطه «مشاهده اثرات دارو» ممکن نیست.
 
نمی توان منکر شد که نقص در برخی مولفه های کیفیت دارو را می توان بدون ابزار آزمایشگاهی تشخیص داد: برای مثال یک سوسپانسیون تزریقی یا خوراکی را در نظر بگیرید که ذرات آن به خوبی در مایع معلق نمی شوند و مقداری از پودر به ته ویال، پوکه آمپول یا بطری دارو چسبیده است؛ یا آمپول تزریقی را در نظر بگیرید که بطور استاندارد بی رنگ است؛ تغییر رنگ این محلول ممکن است نشانه ای از تغییر ترکیب شیمیایی مواد و تغییر کیفیت آن باشد. یک مثال دیگر می تواند مشاهده حشرات در بسته بندی بلیستری قرص باشد که بسته به میزان وقوع می تواند نشانه ای از نقص استانداردها در فضای بسته بندی باشد. گزارش این نقایص به وزارت بهداشت (اداره فنی و نظارت سازمان غذا و دارو) یا به شرکت سازنده معمولا باعث وارسی مدارک تولید بچ مربوطه و در صورت نیاز بازرسی مجدد سازمان ناظر می شود. با این حال، چنان چه پیش از این نوشتم، در اغلب موارد سنجش و مقایسه مولفه های مهم کیفیت داروها با وارسی چشمی قابل بررسی نیست .
 
فراتر از نقایصی که با چشم تشخیص داده می شوند، عده ای از پزشکان و بیماران در گلایه از کیفیت استدلالشان را معطوف به نقصان اثربخشی یا فراوانی عوارض جانبی در داروی ایرانی می کنند. در نگاه اول به نظر پذیرفتنی می آید که پزشک با تجویز هر دو داروی ایرانی و خارجی (مثلا امپرازول ایرانی و خارجی) در بیماران در طول زمان و با تحلیل پاسخی که در بیماران می بیند بتواند دریابد که نمونه خارجی آشکارا اثرات بهتری از نوع ایرانی دارد. ولی متاسفانه چنین نیست. مشکل اصلی در چنین تحلیلی ربط عجولانه «عدم کارایی» به «داروی ایرانی» و برقراری ساده انگارانه یک رابطه  «علًی» یا کازال (causal) است. پزشکان اگرچه برای پیگیری سیر بیماری و کارایی درمان آموزش دیده اند ولی این چیزی جدا از تحلیل روابط علًی (causal) است. برقراری چنین روابطی به سادگی و بدون انجام مطالعات با طراحی خاص مقدور نیست.