پیشگیری از پانکراتیت حاد در اندوسکوپی «ERCP»، بدون استنت‌گذاری در مجرای لوزالمعده

سالم خبر: محققان پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران با انجام مطالعه‌ای، برای نخستین بار در جهان اثبات کردند که پیشگیری دارویی از پانکراتیت حاد در اندوسکوپی «ERCP» احتمالا به تنهایی کافی است و نیازی به روش استنت‌گذاری در مجرای لوزالمعده همراه با پیشگیری دارویی در بیماران در معرض خطر نیست.

 

به گزارش پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران، مطالعه محققان این پژوهشکده با عنوان Pharmacological prophylaxis versus pancreatic duct stenting plus pharmacological prophylaxis for prevention of post-ERCP pancreatitis in high risk patients: a randomized trial که در مجله Endoscopy منتشر شده، در حالی این یافته جدید را ارائه کرده که پانکراتیت حاد یکی از عوارض احتمالی اما بسیار جدی اندوسکوپی«ERCP» است.

 

« ERCP» یک روش تشخیصی و درمانی است که برای خارج کردن سنگ‌های مجرای مشترک صفراوی و سنگ‌های مجرای پانکراس، گشاد کردن تنگی‌های خوش‌خیم و بدخیم مجرای مشترک صفراوی و مجرای پانکراس به کار می‌رود.

 

براساس تخمین انجمن جهانی متخصصین گوارش و کبد، ۵ تا ۱۰ درصد موارد ERCP ، به عوارض مهمی مثل التهاب لوزالمعده (پانکراتیت)، خونریزی، التهاب یا عفونت مجاری صفراوی (کلانژیت )، پارگی روده یا پارگی مجاری صفراوی منجر می‌شود.

 

مطالعه محققان پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران که از نوع کارآزمایی بالینی تصادفی است، بر روی ۴۱۴ بیمار(۶۰ درصد زن و ۴۰ درصد مرد) ۱۷ تا ۶۰ سال در معرض خطر بالای پانکراتیت حاد (حداقل یک یا دو عامل خطر) که به بیمارستان شریعتی تهران مراجعه کرده و تحت درمان مداوم بودند انجام شده و نمونه‌ها به طور تصادفی به دو گروه ۲۰۷  نفره  استنت‌گذاری در مجرای لوزالمعده همراه با پیشگیری دارویی و فقط پیشگیری دارویی تقسیم شده و به مدت ۲۱ ماه مورد بررسی قرار گرفتند.

 

 رسول ستوده منش، فوق‌تخصص بیماری‌های گوارش و کبد و استاد دانشگاه علوم پزشکی تهران که مجری اصلی این مطالعه است، درباره نتایج آن گفت: در این مطالعه، پیشگیری دارویی از بروز پانکراتیت حاد پس از ERCP  بیماران پرخطر هر دو گروه، با شیاف ۱۰۰ میلی‌گرمی «ایندومتاسین رکتال»، قرص ۵ میلی‌گرمی زیر زبانی «ایزوسورباید دی نیترات» و سرم «رینگر لاکتات» صورت گرفته است.

 

استاد پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد با اشاره به این که همه بیماران مورد مطالعه، ۲۴ ساعت پس از ERCP در ریکاوری اندوسکوپی از نزدیک تحت بررسی بودند و بیمارانی که به بیش از این زمان بستری در بیمارستان نیاز داشتند، به بخش گوارش منتقل شدند، گفت: تشخیص بیماران در معرض خطر پانکراتیت حاد، در طول یک شبانه‌روز پس از ERCP صورت گرفته است.

 

فوق‌تخصص بیماری‌های گوارش و کبد گفت: نتایج بررسی‌ها در مطالعه حاضر احتمالا حاکی از تاثیرات کافی استفاده از دارو در پیشگیری از پانکراتیت حاد پس از عمل ERCP در مقایسه با روش استنت‌گذاری همراه با پیشگیری دارویی در بیماران بوده هر چند باید نتایج این مطالعه توسط مطالعات وسیع‌تر به تایید برسد.

 

عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران یادآور شد: تاکنون، مطالعات متعدد از مزایای استنت‌گذاری در مجرای لوزالمعده برای پیشگیری از پانکراتیت حاد پس ازERCP پشتیبانی کرده اند اما این مطالعات، قبل از این که اقدامات دارویی در دسترس باشند، طراحی شده اند و در حقیقت مقایسهای بین استنت گذاری پانکراس با استفاده از داروهای پیشگیری کننده صورت نگرفته است.

 

استاد پژوهشکده بیماریهای گوارش و کبد دانشگاه علوم پزشکی تهران گفت: علیرغم اثربخشی استنت گذاری در مجرای لوزالمعده برای پیشگیری از پانکراتیت حاد، اما این روش، چالش‌برانگیز است؛ از جمله این چالش‌ها، احتمال عدم قرارگیری مناسب استنت در مجرای لوزالمعده توسط پزشک و تثبیت نشدن آن در محل قرارگیری به دلیل جابجایی خودبه‌خودی استنت است که این عارضه جدی ERCP، علاوه بر آن که اثرات مفید استنت را خنثی می‌کند، نیاز مجدد به اندوسکوپی برای برداشتن استنت و حتی گاهی مداخله جراحی در صورت عدم موفقیت در برداشتن استنت با اندوسکوپی و در نهایت، افزایش خطر ابتلا به پانکراتیت حاد را موجب می‌شود. ضمن آن که برداشتن استنت، نیاز به ERCP مجدد و تحمیل هزینه‌های اضافی به بیماران را به دنبال خواهد داشت.

 

ستوده منش، میزان استنت‌گذاری ناموفق در بیماران تحت بررسی این مطالعه را ۶ درصد و مشابه میزان گزارش شده در سایر مطالعات دانست.

 

فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد همچنین تاکید کرد: عدم موفقیت در استنت‌گذاری در مجرای لوزالمعده، ممکن است به عوارض بدتری برای بیماران در مقایسه با کسانی منجر شود که تحت استنت‌گذاری قرار نگرفته‌اند و به روش صرفا دارویی، از بروز التهاب لوزالمعده پس از ERCP، پیشگیری شده است.

 

 

وی پیشگیری دارویی از پانکراتیت حاد پس از ERCP را یک روش ساده، ایمن، موثر، دارای حداقل محدودیت و بدون عارضه در گروه‌های پرخطر توصیف و بر انجام آن در مقایسه با استنت‌گذاری تاکید کرد.

 

 

مجری اصلی مطالعه حاضر، درعین حال تاکید کرد که دستیابی به نتایج قطعی‌تر در این زمینه نیازمند انجام مطالعات وسیع‌تری است؛ اگرچه به گفته وی، یافتن تعداد زیادی از بیماران پرخطر برای بررسی مقایسه تاثیر پیشگیری دارویی و استنت‌گذاری همراه با پیشگیری دارویی در عارضه پانکراتیت حاد ناشی از ERCP ، بسیار زمان‌بر است؛ اما  از آن جا که استنت‌گذاری می‌تواند موجب تحمیل عوارض و برخی هزینه‌های یاد شده به بیماران شود، نتایج این مطالعه ۲ ساله کمک فراوانی به پیشگیری از این مشکلات خواهد کرد.

 

 

به گزارش پژوهشکده بیماری‌های گوارش و کبد علوم پزشکی تهران، پانکراس یا لوزالمعده که در پشت معده قرار دارد، عضو حیاتی بدن است که وظیفه‌اش ترشح آنزیم‌های گوارشی برای خنثی کردن اسید معده و جلوگیری از آسیب به روده و نیز جذب بهتر مواد غذایی در بدن است. پانکراس همچنین با تولید انسولین به بدن اجازه ذخیره انرژی حاصل از غذا را در هنگام کاهش قند خون می‌دهد. اما این عضو گاهی به دلایل مختلف دچار صدمه می‌شود و در این صورت، به جای کمک به تجزیه و هضم غذا، شروع به از بین بردن بافت خود می‌کند که حاصل آن بروز عارضه‌ای به نام پانکراتیت است. البته این عارضه در اکثر موارد خفیف و گذراست و با تشخیص درست و به‌موقع، درمان می‌شود و فقط در ۱۰ درصد موارد، التهاب حاد لوزالمعده به شکل شدید و حتی جبران‌ناپذیر رخ می‌دهد.

 

 

به گفته علی علی عسگری، فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران که از نویسندگان این مقاله است، پانکراتیت حاد، خود را با اختلال در تخلیه مجرای لوزالمعده، درد شدید در وسط شکم و انتشار درد در پشت بدن تا جایی که بیمار مجبور می‌شود در حالت نشسته و خم شده به سمت جلو بماند، تب، تهوع و استفراغ شدید نشان می‌دهد.

 

وی درباره علل بروز پانکراتیت حاد نیز افزود: شایع‌ترین علت بروز پانکراتیت حاد در ایران و جهان، سنگ‌های صفراوی و مصرف الکل است. اما برخی علل دیگر شامل اختلالات مادرزادی، عفونت‌های ویروسی همچون اوریون، ضربه‌های شکمی، چربی خون بالا، مصرف بعضی داروها و آنتی‌بیوتیک‌ها و بالاخره ERCP نیز موجب بروز التهاب حاد لوزالمعده می‌شوند.

 

 

 علی عسگری همچنین یادآور شد: بروز پانکراتیت حاد و تخریب پانکراس گاهی به بافت‌های داخل شکم نیز آسیب می‌زند؛ آسیبی که در نتیجه آن سایر ارگان‌های حیاتی مثل ریه، قلب و رگ‌ها نیز آسیب می‌بینند. به این ترتیب بافت‌ها در زمان کوتاهی عملکرد کافی خود را از دست می‌دهند و از آن جا که پانکراس عضوی نیست که قابل پیوند باشد، در موارد حاد می‌تواند جبران‌ناپذیر شود؛ تا جایی که شاید نتوان اقدام درمانی موثری انجام داد و فرد با خطر مرگ مواجه می‌شود.

 

 

 محمد امانی، فوق تخصص بیماری‌های گوارش و کبد و عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران نیز در زمینه تشخیص پانکراتیت حاد گفت: به دنبال بروز علائم پانکراتیت حاد، پزشک می‌تواند با توجه به شرح حال بیمار و استفاده از آزمایش خون و تصویربرداری، بیماری را تشخیص دهد. سونوگرافی، سی تی اسکن یا MRI اجازه می‌دهد تا پزشک هرگونه ناهنجاری در پانکراس یا مجاری صفراوی و پانکراس و همچنین بافت‌های اطراف آنها را مشاهده کند. اگر پزشک به التهاب لوزالمعده مشکوک شود، بیمار اغلب باید برای آزمایش بیشتر در بیمارستان بستری شود تا از عدم بروز پانکراتیت حاد اطمینان حاصل شود.

 

وی با تاکید بر اهمیت تشخیص درست و به‌موقع پانکراتیت حاد، میزان وقوع مرگ بر اثر این عارضه را با استناد به گزارش‌های مختلف بین یک تا شش درصد اعلام کرد.

 

 

امانی در پاسخ به این سوال که کدام بیماران نباید تحت عمل ERCP قرار گیرند، گفت: در بیماران دارای حساسیت به داروهای بیهوشی یا ماده حاجب، بیماران دچار اختلال در انعقاد خون، مبتلایان به بیماری‌های پیشرفته قلبی و ریوی، بیمارانی که در مسیر مری، معده یا اثنی‌عشر، انسداد خوش‌خیم یا بدخیم دارند، بیماران مبتلا به زخم‌های عمیق و بزرگ اثنی‌عشر و بیمارانی که قبلاً عمل جراحی معده یا اثنی‌عشر داشته‌اند، ERCP دشوار یا غیر ممکن است و در صورت لزوم، ERCP با تمهیدات ویژه و زیر نظر پزشکان متخصص مربوطه با آگاهی و پذیرش خطر عمل توسط بیمار انجام می‌شود.

 

وی حضور تیم تخصصی ماهر و با تجربه در ERCP، تجهیزات پیشرفته و کافی و زمان مناسب برای انجام عمل را از جمله عواملی دانست که در پیشگیری از عارضه پانکراتیت حاد پس از ای آر سی پی نقش موثری ایفا می‌کنند.