نقش خزانه‌داری بیمه سلامت باید پایان یابد

سالم خبر: سازمان‌های بیمه‌گر در حال حاضر هزینه‌ی نسخه‌های پزشکانی را می‌پردازند که با بیمه‌ها قرارداد ندارند و این یکی از عجایب روزگار است که مختص کشورهای معدودی از جمله ماست.

پیام دیندوست، دکترای مدیریت خدمات بهداشتی و درمانی و مدیرعامل یک از هولدینگ های دارویی کشور در گفت و گو با سالم خبر با بیان این مطلب افزود: در این حالت بیمه‌ها وقتی با پزشکی قرارداد ندارند در عین حال که نمی‌توانند بر نحوه درمان و نسخه‌نویسی آن‌ها نظارت و کنترل داشته باشند، اما هزینه دارویی آن را می‌پذیرند. مثال مشابه آن قرار داد بیمه ها با داروخانه هست. وجود رابطه حقوقی بین داروخانه و بیمه حق نظارت و اصلاح رفتار داروخانه را به بیمه ها می دهد.  بنابراین یکی از اقداماتی که در راستای نظام‌مند و کارآمدتر کردن نحوه هزینه کرد منابع بیمه‌ها و به‌طورکلی نظام سلامت می‌توان انجام داد اصلاح چنین رویه‌های نادرستی است، ضمن آنکه روند نظارت و کنترل در این حوزه هم بهتر خواهد شد.

وی در پاسخ به این پرسش که نظام سلامت کشور با منابع موجود مالی چگونه می‌تواند خدمات بهتری را به جامعه و به‌ویژه بیماران ارائه کند، گفت: برای این کار باید خدمات تحت پوشش بیمه را بازتعریف کرد و تعیین کرد که اساساً بیمه‌ها برای پوشش هزینه‌های چه کالاها و خدماتی در حوزه سلامت وارد عمل شوند. یعنی بیمه‌ها باید اولویت‌بندی و سطح بندی پوشش خدمات داشته باشند. امروز در همه جای دنیا بحث بر سر این است که بیمه‌ها، هزینه‌های درمان بیماری مزمن و هزینه‌های درمانی کمرشکن بیماری‌های خاص همچون سرطان را که بار مالی سنگینی به بیماران تحمیل می‌کنند و حتی ممکن است آن‌ها را به زیر خط فقر سوق دهد، در اولویت قرار دهند .

این مدیر صنایع دارویی کشور افزود: به‌عبارت‌دیگر بیماری‌های همچون سرطان‌ها، دیابت، پیوند ، ام‌اس و غیره که فرد مبتلا، سال‌ها با آن بیماری دست و پنجه نرم خواهد کرد؛ بر کیفیت زندگی و وضعیت اقتصادی بیمار تأثیر مستقیم داشته و هزینه‌های مالی فراوانی را در درازمدت برای وی به همراه خواهد داشت و اینجاست که بیمه‌ها برای کمک به پوشش این هزینه‌ها باید وارد عمل شوند .

دیندوست تأکید کرد: بهتر است سازمان‌های بیمه‌گر و به طور کلی نظام سلامت ما، منابع محدود خود را به جای صرف کردن برای بیماری‌های حاد اما نه چندان پرخطر همچون سرماخوردگی که ممکن است یک یا دو بار در سال افراد را درگیر خود کرده و درمان‌های ارزان‌قیمت دارند، به سمت پوشش بهتر هزینه‌های درمان بیماری‌های مزمن و خاص ببرند .

وی با بیان اینکه پوشش بیمه‌ای داروهای بیماری‌های حاد و غیرضروری مثل داروهای  پیشخوانی و آنتی‌بیوتیک‌های خوراکی هزینه‌های زیادی را به بیمه‌ها تحمیل می‌کنند، گفت: هرچند که به درستی برخی از این داروها از شمول پوشش‌های بیمه‌ای حذف شده‌اند، اما هنوز بسیاری از داروهای پر مصرف بیماریهای حاد و کم خطر  در لیست پوشش بیمه‌ای قرار دارند، در حالی که این پوشش بیمه‌ای به جز برای برخی از اقشار خاص جامعه، تأثیر چندانی بر وضعیت اقتصادی سایر افراد جامعه ندارد .

دیندوست گفت: برای حمایت از اقشار خاصی که گاهی توان پرداخت هزینه داروهایی همچون آنتی‌بیوتیک‌ها و داروهای ارزان قیمت دیگر را هم ندارند، می‌توان بیماران تحت پوشش سازمان‌های حمایتی همچون کمیته امداد را از پرداخت هزینه چنین داروهایی مستثنی کرد.

وی تصریح کرد: در چنین شرایطی افراد تحت پوشش بیمه‌های تأمین اجتماعی، خدمات درمانی و غیره شاید مجبور شوند سالی یک یا دو بار هزینه درمان بیماری‌هایی همچون سرماخوردگی را، از جیب خود خود بپردازند اما در مواجهه با بیماری‌های مزمن و پرهزینه‌تر از امنیت خاطر بیشتری بهره‌مند خواهند شد .

دیندوست ادامه داد: اصلاح پوشش بیمه ای داروها می تواند به اصلاح نحوه مصرف بعضی از داروها هم کمک کند. یک مثال پوشش‌ بیمه‌ای داروهای  کورتیکو استروییدهای تزریقی است، داروهایی که هم ارزان‌اند و هم تحت پوشش بیمه‌ها قرار دارند. ارزانی و فرهنگ غلط استفاده از این داروها موجب مصرف بیش از اندازه آن‌ها در کشور شده به طوری که کشور ما در این گروه از داروها از نظر مصرف تعدادی در صدر کشورهای جهان قرار دارد و متأسفانه هزینه‌های گزاف و سنگینی را به بیمه‌ها و عوارض حانبی زیادی را به بیماران تحمیل می‌کند؛ خارج شدن این گونه داروها نه تنها فرهنگ غلط استفاده بی‌رویه از آن‌ها را اصلاح خواهد کرد، بلکه بار مالی بزرگی را از دوش بیمه‌ها برخواهد داشت .

وی به عنوان آخرین پیشنهاد از راهنماهای استاندارد تشخیص و درمان گفت: راهکار بعدی ورود سازمانهای بیمه گر در نظارت بر اجرای راهنماهای بالینی است. در حال حاضر بیش از ۵۰ متخصص یا  PHD اقتصاد دارو در کشور داریم که می‌توانیم از دانش آن‌ها در کنار همفکری با پزشکان برای تنظیم راهنماهای بالینی و استانداردسازی نسخه‌نویسی داروهای گران‌قیمت، به‌ویژه برای داروهای بیماری‌های خاص ازجمله سرطان‌ها و موارد دیگر بهره ببریم. استفاده از راهنماهای بالینی تدوین شده و ابلاغ شده یا در حال تدوین، جدا از اینکه مسیر درمان را مشخص می‌کند، از درمان‌های بیجا و استفاده نامناسب و بی‌رویه داروها جلوگیری می‌کند و اگر بیمه‌ها این راهنماها را مبنای پرداخت هزینه‌ها قرار دهند، قطعا منابع‌شان بهتر مدیریت می‌شود و تاثیرگذاری این هزینه‌ها هم بیشتر خواهد شد.

دیندوست با تاکید بر اینکه نقیصه های فراوانی در نظام خرید بیمه ها وجود دارد گفت: در میان داروهای موجود در بازار داروی کشور، حتی برای برخی داروهای جدید تولید داخل که تحت پوشش بیمه ها هستند قیمت گذاری اگر بر اساس رقابت باشد و اجازه دهند که منابع مختلف وارد شوند و رقابت قیمتی بین داروهای ژنریک داخلی اتفاق بیافتد، با اطمینان می توان گفت خیلی از هزینه های نظام سلامت کاهش پیدا خواهد کرد. در مورد داروهای وارداتی هم اگر بیمه ها با برگزاری مناقصه ها اقدام به ایجاد رقابت بین واردکنندگان کنند حتما شاید صرفه جویی های چشم گیری در هزینه های خود خواهند بود.

وی گفت : خلاصه اینکه بیمه های سلامت باید نقششان از خرانه داری و چک کشیدن بابت هزینه های وزارت بهداشت به خریداری هوشمند که محصولات و خدمات را با منطق اقتصادی بالینی انتخاب می کند تبدیل شود.