طرح تحول سلامت بدون هدف‌گذاری کلید خورد

سالم خبر: هدف گذاری برای سیاست‌گذاری‌هایمان در کشور به شدت مغفول مانده است چنانچه یکی از عواملی که موجب شد طرح تحول سلامت به بسیاری از اهداف خود به خوبی نرسد این بود که ما هدف گذاری مناسبی برای آن نداشتیم.

به گزارش خبرنگار سالم‌خبر، حمیدرضا صفی خانی رییس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت و مدیر ملی پرونده الکترونیک سلامت در نشست معرفی 10 روند برگزیده جهانی درسیاست های اقتصاد سلامت و در پنل تخصصی هزینه های کلان دارویی در نظام سلامت گفت: آنچه که ماهیت سیاستگذاری در نظام سلامت را رقم می زند، انتخاب و تصمیم گیری صحیح است. در نظام سلامت آنچه که وظیفه اصلی حاکمیت هاست این است که بتوانند بهره مندی از خدمات را به شکل عادلانه ایجاد کنند و به گونه ای بار مالی این بهره مندی را توزیع کنند که در عین حال که عدالت محقق می شود؛ این بار مالی بر دوش گروه های خاص تحمیل نشود.

وی افزود: وقتی قرار است بهره مندی از خدمتی حاصل شود باید آن خدمت فراهم باشد، در دسترس باشد، قابلیت خرید برای آن ایجاد شده باشد و علاوه بر آن بتوانیم پذیرش آن خدمات را با استفاده از خرید راهبردی و خریدار آگاه پیش ببریم. پس سیاستگذار در عرصه خدمت باید به سمتی حرکت کند که سیاست های مبتنی بر یک تصمیم جامعی اتخاذ کند که بتواند این چهار عنصر را در کنار هم داشته باشد. اما آنچه به لحاظ سیاستی به یک سیاست گذار حکم می شود و وظیفه آن تلقی می شود در وهله اول این است که این خدمت چقدر می تواند کالی ( یک سال طول عمر همراه با سلامتی) ایجاد کند و با چه هزینه ای چقدر می تواند سلامتی را ارتقا دهد.

صفی خانی با تاکید بر اینکه سیاست گذار باید مشخص کند که با چه دیدگاهی به نظام سلامت نگاه می کند ادامه داد: سیاست گذار باید بداند آیا این خدمتی که در عرصه سلامت وارد شده است یک کالای عمومی public good است یا خیر.

وی افزود: ما گاه به اشتباه همه خدمات سلامت را کالای عمومی می دانیم؛ یعنی کالایی که مالکیت آن در اختیار همگان است و اعطای آن به یک نفر از چگالی اعطا به فرد دیگر نمی کاهد. چون چنین نگاه غلطی داریم در بسیاری از موارد به سمتی حرکت می‌کنیم که خدمات ارائه شده از کارایی و اثربخشی لازم دور می شوند.

صفی خانی تصریح کرد: اگرچه تامین کالای عمومی یک تکلیف حاکمیتی است حق مطالبه مردم است؛ اما در نظام سلامت همه کالاها کالاهای عمومی نیستند و برخی کالای خصوصیprivate good محسوب می شوند. بین کالاهای خصوصی و کالاهای عمومی در نظام سلامت هم طیف وسیعی از کالاها قرار دارند و دارو از از آن جنس کالاهایی در عرصه سلامت است که ما مطلق نمی توانیم بگوییم کالای عمومی است. در واقع چون برای دارو بازار عرضه و تقاضا شکل می گیرد، الاستیسیته بازار در آن وجود دارد، نقش آفرینان متعددی در تامین و عرضه آن حضور دارند و بیزینس و کسب و کار حول محور تامین ان بوجود می آید نه می توانیم کاملاً مانند کالاهای خصوصی می توانیم با آن رفتار کنیم و نه کاملاً کالای عمومی. اینجاست که سیاست‌گذار وظیفه دارد در این طیف حرکت کند و بهترین تصمیم را بگیرد.

مدیر ملی پرونده الکترونیک سلامت در ادامه با تشریح وضعیت نظام سلامت پیش و پس از اجرای طرح تحول نظام سلامت گفت: طرح تحول سلامت و وقتی اجرا شد وضعیت ما در بسیاری از شاخص ها مناسب نبود. برای مثال ما در رتبه ۹۶ ام سطح سلامت دنیا و از نظر وضعیت کلی اهداف نظام سلامت دررتبه ۱۱۴ ام  و در توزیع سلامت رتبه ۱۱۳ ام و در مشارکت عادلانه رتبه 112  را به خود اختصاص داده بودیم. بنابراین سیاست گذار با توجه به پیشران هایی که پیش روی خود داشت اقدام به سیاست گذاری کرد و این مشکلات مهمترین پیشران های وی بوده است.

وی ادامه داد: پس ازآنکه فضای قانونی برای طرح تحول ایجاد و سیاست های کلی سلامت ابلاغ شد و منابع مالی دولت بهبود پیدا کرد؛ سیاست گذاری نظام سلامت تلاش کرد در چانه‌زنی بودجه بتواند سهم بیشتری را برای نظام سلامت اختصاص دهد که در نهایت منجر به این شد که منابع اضافی برای نظام سلامت در نظر گرفته شود و سهم سلامت از GDP کشور بالا برود. پس از طرح تحول سلامت با اهداف ایجاد دسترسی بهتر به خدمات، کاهش بار مالی بهره مندی از خدمات و ارتقاء کیفیت خدمات در سه فاز به اجرا در آمد و سلامت به یک گفتمان غالب در کشور تبدیل شد که یکی از دستاوردهای نظام سلامت محسوب می شود.

صفی خانی با اشاره به دستاوردهای طرح تحول سلامت توضیح داد: این طرح موجب شد دسترسی بهتر به خدمات به ویژه خدمات بستری ممکن شود، پزشکان در مناطق محروم اقامت بیشتری داشته باشند. یکی دیگر از اتفاقاتی که در طرح تحول سلامت افتاد افزایش پوشش بیمه ای در یک اقدام هدفمند بود که توانستیم پوشش بیمه ای را از حدود 81.5 درصد به حدود ۹۳ درصد برسانیم. وقتی طرح تحول سلامت را شروع کردیم عمده کسانی که تحت پوشش بیمه نبودند در دهک و پنجک اول جامعه قرار داشتند؛ یعنی کم درآمد ترین افراد. اما وقتی طرح تحول سلامت شکل گرفت پوشش بیمه ای این افراد به بالای ۹۰ درصد رسید.

وی افزود: البته در ادامه گرچه با افزایش پوشش های بیمه ای پرداخت از جیب مردم کم شد اما درصد خانوارهایی که با هزینه کمرشکن مواجه هستند تقریباً در طرح تحول ثابت ماند و هزینه های فقرزا هم هرچند اندک اما در حدود 0.2 درصد یعنی از 0.3 درصد به 0.5 درصد افزایش پیدا کرد. شاید یکی از دلایل آن این بود که دسترسی به خدمات تسهیل شد و ما به این سمت رفتیم که در فازهای بعدی تعرفه ها را تغییر دهیم و این افزایش تعرفه ها بخشی از کاهش پرداخت از جیب مردم را خنثی کرد.

صفی خانی در ادامه با بررسی وضعیت هزینه ها در بخش بستری و سرپایی و مقایسه مناطق شهری و روستایی پیش و پس از طرح تحول سلامت گفت: آنچه به طور کلی چه قبل از طرح تحول چه بعد از طرح تحول اتفاق افتاده این است که پی در پی هزینه های نظام سلامت در حال افزایش است و ما در حال حاضر حدود ۹ درصد از GDP را صرف خدمات سلامت می کنیم؛ با این حال سوالی که مطرح است این است که آیا ما توانستیم در شرایطی که سهم دولت از17.7درصد به 23.4 درصد ارتقا پیدا کرده و نزدیک به ۱۸ درصد از منابع نظام سلامت خرج تامین دارو و تجهیزات پزشکی می شود، به اندازه هزینه ای که می کنیم سلامت خریداری کنیم؟

رییس مرکز مدیریت آمار و فناوری اطلاعات وزارت بهداشت ادامه دارد: در طرح تحول سلامت عمدتاً هدف گذاری این بود که تامین و توزیع و بازار عرضه اقلام دارویی نظم بگیرد که این اتفاق افتاد و الگوی خرید دارو و تجهیزات پزشکی در بیمارستان ها تغییر کرد خرید های کلی انجام شد و موجب نرخ شکنی شد، انضباط مالی در مراکز شکل گرفت و قیمت تجهیزات پزشکی در بیمارستان ها حدود ۴۲ درصد کاهش پیدا کرد. کاهش ارجاع مردم به خارج از بیمارستان حداقل برای دریافت یک سرویس که قبل از طرح تحول سلامت ۱۰۰ درصد بود به حدود 3.2 درصد کاهش پیدا کرد. اقلام دارویی در بیمارستان ها از حدود ۲۲۹ قلم به ۷۷۰ قلم ارتقا پیدا کرد و دسترسی به ملزومات مصرفی بیماران از ۱۴۸۰ قلم به ۲۱۳۰ قلم درون بیمارستان افزایش یافت.

صفی خانی تاکید کرد: اما اثر این روند موجب افزایش هزینه های سازمان های بیمه گر شد به طوری که هزینه‌های سازمان بیمه سلامت در سال 93 نسبت به سال 92 ناگهان رشد ۹۵ درصدی پیدا کرد که این افزایش هزینه ها ناشی از افزایش تعرفه ها، افزایش تعداد بیمه شدگان سازمان های بیمه گر و افزایش تعهدات سازمان های بیمه گر بود. گرچه طی سال‌های اخیر این هزینه ها به ثبات رسیده و حتی در سال 97 این هزینه ها به این علت که بیمه سلامت با تعیین سقف پرداخت و غیره، سطح دسترسی را کاهش داده، 19 درصد کاهش پیدا کرده اند. در واقع بیمه سلامت کاهش هزینه های خود را از مسیر خرید راهبردی و غیره پی نگرفته است.

وی در ادامه توضیح داد: اما بررسی های بعدی نشان داد این افزایش هزینه ها بیش از آنچه انتظار می رفت بوده است. آمار نشان می داد سرانه بار مراجعه طی سال های ۹۱ تا ۹۶ هیچ تغییری نکردند و بنابراین تنها دلیل این افزایش بیش از انتظار هزینه ها برای دولت افزایش دسترسی به خدمات با اجرای طرح تحول بود؛ طرحی که حتی میانگین هزینه های هر نسخه دارویی را افزایش داده بود.

صفی خانی با تاکید بر اینکه آنچه موجب شد تا طرح تحول سلامت به بسیاری از اهداف خود به خوبی نرسد این بود که ما هدف گذاری مناسبی برای آن نداشتیم ادامه داد: یکی از بدترین انواع سیاست‌گذاری ها این است که بدون این که هدف گذاری کنیم اجرای پروژه ای را کلید بزنیم. هدف گذاری برای سیاست ها به شدت در کشور ما مغفول مانده است. ما در ادبیات سیاست گذاری مان، کلمه های جیره بندی و اولویت بندی را زیاد به کار میبریم اما به هدف گذاری بی اعتناییم. الگوهای هدف گذاری در کشور ما اصلا پیاده نمی شوند. ما در اجرای طرح تحول سلامت هدف گذاری نکردیم و وقتی که بسته پایه خدمات را طراحی می کردیم اثرگذاری و کارآمدی خدمات را مد نظر قرار ندادیم.

وی ادامه داد: هدف گذاری موجب می شود که ما الزامات اجرای طرحی را که مد نظر داریم به گونه ای طراحی و پیاده کنیم که در نهایت به سمت افراد و گروه های اجتماعی ای حرکت کند که از پیش تعیین کرده بودیم. اما ما به دلیل آنکه در طرح تحول سلامت با این خلا بزرگ مواجه بودیم دچار نشتی منابع شدیم و بخشی از منابعی که باید به سمت فقرا سوق پیدا می کرد به نفع افراد متمول مصادره شد. بنابراین سیاست گذاران ما باید بیاموزند که با مفاهیم هدف گذاری بیشتر آشنا شوند تا بتوانند تصمیم‌گیری‌های مبتنی بر شواهد و عقلانی انجام دهند.