نوشین محمدحسینی، مدیرکل سابق دفتر نظارت و پایش مصرف فراوردههای سلامت محور سازمان غذا و دارو:
محدودیتهای موجود در اقلام بستهبندی دارو برخی موارد موجب تحویل و تزریق اشتباه میشود
تاریخ انتشار :
سه شنبه ۱۸ مهر ۱۴۰۲ ساعت ۱۷:۰۷
کد مطلب : ۱۵۴۳۹
سالمخبر: در پی تحویل و تزریق اشتباهی داروی بیهوشی به بیمار به جای ویتامین سی و عوارضی و صدمات وارده به این بیمار، نوشین محمدحسینی؛ مدیرکل سابق نظارت و پایش مصرف فرآوردههای سلامت محور سازمان غذا و دارو اظهار داشت: برای اینکه برای کارکنان داروخانهها و پزشکان و بیمارستانها این تشابه دارویی منجر به خطای پزشکی نشود، برای همه این بخشها از سوی وزارت بهداشت هشدار ارسال میشود تا تمامی افرادی که در مراحل تجویز، توزیع و تزریق دارو نقش دارند از شباهت داروها به یکدیگر آگاه شوند.
وی میافزاید: این افراد موظف هستند دستورالعملهای مربوط به داروهای با نام یا بسته بندی مشابه را رعایت و دارو را در هنگام تحویل و تزریق، بررسی کنند تا خطایی در این زمینه رخ ندهد. علت بروز این اتفاق برای این فرد این بوده که از زمان تحویل تا تزریق دارو، نام دارو برای بیمار چک نشده است.
وی در پاسخ به سؤال دیگری مبنی بر اینکه چرا شرکتهای تولیدکننده این آمپولها، آنها را در دو شکل متفاوت تولید نمیکنند؟ میگوید: با توجه به تنوع بسیار زیاد فراوردههای دارویی و محدودیتهای موجود در اقلام بستهبندی به ویژه در مورد فرآوردههای تزریقی، وجود شباهت در بستهبندی داروها خصوصاً در خصوص اقلام تزریقی تا حد زیادی اجتناب ناپذیر است و این مشکل در سایر نقاط دنیا نیز تا حدودی مشاهده میشود؛ گاهاً نیز هر دو دارو در یک خط تولید، تولید میشوند و این امکان وجود ندارد که در یک خط تولید واحد، شکلهای مختلفی از آمپولها تولید شوند به همین دلیل در تمام دنیا لیستهایی برای داروهای مشابه وجود دارد تا افراد متصدی در هنگام تحویل و تزریقات داروها دچار اشتباه نشوند.
او درباره راهکار کاهش خطاها در زمینه شباهتهای دارویی نیز بیان میکند: آموزشهای مکرر و مستمر همکاران گروه پزشکی در خصوص لزوم افزایش دقت پرسنل و توجه دقیق به نام فرآورده مندرج بر روی بستهبندی ویال، آمپول و سایر اشکال دارویی در زمان تزریق و دارودهی به بیماران در خصوص همه انواع فرآوردههای دارویی به خصوص داروهای تزریقی، چک مجدد آن توسط پرستاران و تطابق دستورات دارویی پزشکان در پرونده در زمان دارودهی به بیماران بسیار حیاتی است همچنین مجزا کردن محل نگهداری داروهای با هشدار بالا از سایر داروها به خصوص در مورد داروهای یخچالی در بخشها و داروخانهها که به علت فضای کم یخچال احتمال وقوع اشتباه داروهای دارای شباهت ظاهری وجود دارد؛ موردی است که باید رعایت شود.
وی میافزاید: این افراد موظف هستند دستورالعملهای مربوط به داروهای با نام یا بسته بندی مشابه را رعایت و دارو را در هنگام تحویل و تزریق، بررسی کنند تا خطایی در این زمینه رخ ندهد. علت بروز این اتفاق برای این فرد این بوده
وی در پاسخ به سؤال دیگری مبنی بر اینکه چرا شرکتهای تولیدکننده این آمپولها، آنها را در دو شکل متفاوت تولید نمیکنند؟ میگوید: با توجه به تنوع بسیار زیاد فراوردههای دارویی و محدودیتهای موجود در اقلام بستهبندی به ویژه در مورد فرآوردههای تزریقی، وجود شباهت در بستهبندی داروها خصوصاً در خصوص اقلام تزریقی تا حد زیادی اجتناب ناپذیر است و این مشکل در سایر نقاط دنیا نیز تا حدودی مشاهده میشود؛ گاهاً نیز هر دو دارو در یک خط تولید، تولید میشوند و این امکان وجود ندارد که در یک خط تولید واحد، شکلهای مختلفی از آمپولها تولید شوند به همین دلیل در تمام دنیا لیستهایی برای داروهای مشابه وجود دارد تا افراد متصدی در هنگام
او درباره راهکار کاهش خطاها در زمینه شباهتهای دارویی نیز بیان میکند: آموزشهای مکرر و مستمر همکاران گروه پزشکی در خصوص لزوم افزایش دقت پرسنل و توجه دقیق به نام فرآورده مندرج بر روی بستهبندی ویال، آمپول و سایر اشکال دارویی در زمان تزریق و دارودهی به بیماران در خصوص همه انواع فرآوردههای دارویی به خصوص داروهای تزریقی، چک مجدد آن توسط پرستاران و تطابق دستورات دارویی پزشکان در پرونده در زمان دارودهی به بیماران بسیار حیاتی است همچنین مجزا کردن محل نگهداری داروهای با هشدار بالا از سایر داروها به خصوص در مورد داروهای یخچالی در بخشها و داروخانهها که به علت فضای کم یخچال احتمال وقوع اشتباه داروهای دارای شباهت ظاهری وجود دارد؛ موردی است که باید رعایت شود.