سالم خبر: برخی از داروهایی که تحت پوشش قرار می دهیم داروهایی هستند که نه کارآیی و بهره وری دارند و نه اثرگذارند. بسیار بد است که ما برای چیزی هزینه می کنیم که هیچ چیزی به دست نمی آوریم.

سالم خبر: برخی از داروهایی که تحت پوشش قرار می دهیم داروهایی هستند که نه کارآیی و بهره وری دارند و نه اثرگذارند. بسیار بد است که ما برای چیزی هزینه می کنیم که هیچ چیزی به دست نمی آوریم.

مجید داوری عضو هیات علمی گروه اقتصاد و مدیریت دارو دانشگاه علوم پزشکی تهران در نشست معرفی 10 روند برگزیده جهانی درسیاست های اقتصاد سلامت و در پنل تخصصی هزینه های کلان دارویی در نظام سلامت به تجزیه و تحلیل سیاست ها و روش های کنترل و مدیریت هزینه های دارویی موجود پرداخت.

به گزارش سالم خبر او با این بیان این مقدمه که برای تجزیه و تحلیل سیاست ها ابتدا باید اطلاعات و شواهد لازم را تهیه کرد که به ما در شناخت مساله و راه های جایگزین آن کمک کند و در نهایت بتوانیم شواهد را به توصیه های قابل اجرا و کاربردی تبدیل کنیم در این باره سخنان خود را آغاز کرد.

داوری گفت: تمرکز بر داروهای پرهزینه برای نظام سلامت به ما نشان می دهد که بخشی از این هزینه ها مربوط به داروهای بایوتک، داروها و روش های درمانی و روش های تشخیصی جدیدی هستند که موجب می شوند هزینه ها افزایش پیدا کنند. در کنار آن پیر شدن جمعیت، شیوع بیشتر بیماری های مزمن، بروز بیماری های بیشتر و افزایش انتظارات جامعه برای بهره مندی از داروها و روش های تشخیصی و درمانی جدید بر افزایش این هزینه ها اثرگذارند. اما در این میان آنچه که در مدیریت و کنترل این هزینه ها بسیار مهم است تصمیماتی است که سیاست گذاران ما در این زمینه اتخاذ می کنند.

داوری ادامه داد: در واقع بسیار مهم است که خروجی تصمیمات سیاستگذاران با توجه به محدودیت منابعی که در اختیار دارند به افزایش سلامت جامعه و بهبود کیفیت و طول عمر بیماران بیانجامد. پس سیاستگذاران ضمن اینکه داروهای جدید را می پذیرند و تحت پوشش حمایتی خود قرار داده و استفاده از آنها را توصیه می کنند؛ باید مباحث مرتبط با وضعیت اقتصادی بیمه ها و بیماران و هزینه اثربخش داروها را نیز در نظر داشته باشند. 

شاخص های ارزیابی یک سیاست در حوزه خدمات سلامت

وی با اشاره به اقداماتی که برای تجزیه و تحلیل سیاست ها انجام می شود تصریح کرد: بخشی از این اقدامات مربوط به تحقیقات خدمات درمانی است که دانش و شواهد را ایجاد می کنند. سه شاخص مهم  و اصلی برای ارزیابی سیاست ها وجود دارد که یکی از آنها اثربخشی داروها و روش های درمانی و تشخیصی جدید است که نشان می دهد استفاده از آنها چقدر به بهبود وضعیت بیماران کمک کرده است.

این استاد دانشگاه همچنین افزود: دومین شاخص، بهره وری است یعنی چه هزینه ای برای بهبود وضعیت و افزایش طول عمر بیمار صرف شده است و این وروردی و خروجی با توجه به شرایط اقتصادی کشور با یکدیگر تناسب دارند یا خیر. نکته سوم بحث عدالت است که باید تمام اقشار جامعه به لحاظ جغرافیایی، جنسیت، گروه ها و دهک های مختلف اقتصادی و اجتماعی را در بر بگیرد و بهره مندی مناسبی را از بودجه های عمومی در حوزه سلامت برای آنها ایجاد کند.

این عضو هیات علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران در ادامه با اشاره به راه های مختلف کنترل هزینه ازجمله قیمت گذاری، مدل های ارایه خدمت، استفاده موثر از داروها و میزان و نحوه پوشش خدمات درمانی ارائه شده گفت: در بحث مدل های ارایه خدمت آنچه مهم است اینست که بدانیم برای بیماران مختلف روش های درمانی و الگوهای ارایه خدمتی موجود و به کارگرفته شده کارآمد هستند یا خیر، ضمن آنکه هزینه اثربخشی روش های جایگزین نیز مورد بررسی قرار بگیرند. در مورد استفاده موثر از داروها نیز دوز، قیمت و استفاده در موقعیت مناسب است که باید مورد توجه قرار بگیرد. علاوه بر این در بحث میزان و نحوه پوشش خدمات درمانی ارائه شده آنچه مهم است این است که خدمات ارایه شده هم موثر باشند و هم کارآمد که تنها در این صورت عدالت توزیعی را نیز به دنبال خواهند داشت.

امکان ندارد سیاستی کارآمد نباشد اما عادلانه باشد

وی افزود: کارآمدی مقدمه عدالت است و بدون آن عدالت تحقق پیدا نمی کند. در واقع ممکن است خدماتی کارآمد باشند اما عادلانه نباشند اما به طور کلی و عمومی امکان ندارد سیاستی کارآمد نباشد اما عادلانه باشد. در مطالعات دانشگاهی انجام شده توسط همکاران من بر روی الگوهای پرهزینه درمانی، یکی از مواردی که مورد ارزیابی قرار گرفت الگوی بیماران مبتلا به هموفیلی نوع A هست که باید از بدو تولد و در تمام طول عمر خود دارو مصرف کنند. این یکی از الگوهای پرهزینه است و بررسی های ما نشان داد در مدلی موجود که مبتنی بر تقاضا است؛ بیش از 60 درصد از داروهای مورد استفاده برای این بیماران به اشتباه مصرف می شوند و ما الگویی ارایه دادیم که بتواند از این 60 درصد جلوگیری کند.

داوری ادامه داد: در مدل جایگزین متوجه شدیم که با هزینه‌ی حدود پنج درصد ازهزینه های دارویی،برای الگوی ارایه خدمت جدید بیش از 60  درصد صرفه جویی ایجاد خواهد شد. این مدل هم کارآمدی ارایه خدمت را افزایش می دهد و هم آرامش خاطر را برای بیماران ایجاد کرده و هم هزینه ها را کاهش می دهد. درواقع این روش با با آمار سال 96 می توانست فقط در تهران سالانه 27 میلیارد تومان صرفه جویی داشته باشد.

وی در ادامه توضیحات خود گفت: در مورد بیماری دیابت باتوجه به سطح بیماری با بررسی های پنج ساله و براساس داده های معتبر، نحوه مراقبت از بیماران مبتلا به دیابت را مورد بررسی قرار دادیم. با دسته بندی بیماران به دسته های کنترل خوب، متوسط و ضعیف دیدیم که بیش از حدود70 درصد از بیماران، بیماری خود را به خوبی کنترل نمی کنند و این در صورتی است که تنها آزمایش هموگلوبین  HBA1C را در نظر بگیریم؛ اما اگر سایر شاخص های کنترل دیابت از جمله فشار خون و چربی خون را همزمان هم مد نظر قرار دهیم و کنترل کنیم ملاحظه شد که تنها حدود 14 درصد از بیماران تحت کنترل هستند. این در حالیست که انسولین ها یارانه و پوشش زیادی را دریافت می کنند و هزینه زیادی را بر نظام سلامت ما تحمیل می کنند.

بیش از 30 میلیون سال زندگی از دست رفته داریم

داوری تصریح کرد: بررسی های ما نشان داد که در ابتدای این پنج سال درصد بیماران مبتلا به دیابت که بیماریشان تحت کنترل مناسب بود حدود 13.8 درصد بود که بعد از دوره پنج ساله این رقم به 14.2 درصد رسیده بود. پس ما نه از نظر آماری و نه از نظر بالینی مراقبت خوبی از این بیماران نداریم و منابعی که هزینه می کنیم منجر به ارتقای سطح سلامت آنها نمی شود. اگر از این عدم کنترل صحیح مدلسازی 20 ساله داشته باشیم می بینیم که باتوجه به جامعه آماری پنج میلیون و 400 هزار بیمار مبتلا به دیابت نوع دو داریم، بیش از 30 میلیون سال زندگی از دست رفته داریم. درواقع به رغم هزینه فراوان، خروجی مناسبی نداریم. با توجه به اینکه اغلب بیماران ما در فاصله سنی 45 تا 65 سال و در دوره بهره‌وری زندگی خود هستند، بهره‌وری و درآمد از دست رفته‌ی ما بیش از 580 هزار میلیارد تومان در طول این سال ها خواهد بود.

وی با انتقاد از این شرایط گفت: درواقع ما پول را هزینه می کنیم اما به دلیل عدم مراقبت صحیح و نظارت، منابع خود را از دست می دهیم. در مورد بیماری های گوشه و MPS که از بیماری های متابولیکی یا ذخیره ای ارثی هستند، هزینه های سالانه این دو گروه بیماری 17 و 7 برابر GDP سرانه است . توصیه سازمان بهداشت جهانی WHO  برای افزایش یک سال طول عمر همراه با سلامتی، حداکثر 3 درصد GDP سرانه کشورهاست.  برخی داروهای این بیماری ها تحت پوشش بیمه ها هستند در حالیکه بر روی طول عمر و کیفیت زندگی آنها اصلا تاثیری نداشته است.

داوری تاکید کرد: بررسی هزینه های افزایش یک سال طول عمر همراه با سلامتی این بیماران ما را به رقم های هنگفتی می رساند که ما را در این حوزه در دنیا بی نظیر می کند. ما برای افزایش یک سال طول عمر همراه با سلامتی بیماری MPS هورلر 273 برابر GDP سرانه ، برای MPS  هورلر شای 122 برابر، برای MPS شای 85 برابر و برای گوشه 44 برابر GDP سرانه هزینه می کنیم.

وی ادامه داد: در بیماری پمپه نو شیرخوارگی که مایوزایم را استفاده می کنیم که این دارو به دلیل هزینه های بسیار بالایی که دارد تحت پوشش بیمه هاست‌. این دارو حدود پنج سال طول عمر بیشتر به بیمار اعطا می کند؛ یعنی کودک اگر دارو مصرف نکند در حدود دو تا دو و نیم سالگی فوت می کند اما با دارو در سن شش تا هفت سالگی از دنیا می رود. اما نکته اینجاست که این طول عمر با کیفیت پایین و همراه با رنج فراوان هم برای کودک بیمار و هم برای خانواده بیمار است، یعنی هزینه بالایی انجام می دهیم اما در ازای آن رنج می خریم.

این استاد دانشگاه افزود: در کشورهای دیگر دنیا هزینه های این بیماران با هزینه های دارویی آنها متفاوت است بدین معنی که نظام سلامت برای این کودکان مراقبت های اجتماعی در نظر می گیرند و با راه‌های جایگزین، شرایطی فراهم می کنند تا در دوره ای بیمار زنده است خودش و خانواده اش از زندگی لذت ببرند.

عاقلانه نیست این گونه هزینه کنیم و رنج بخریم

داوری گفت: بنابراین اگر بخواهم نتیجه گیری کنم باید بگویم ما مدل های ارایه خدمات اشتباهی را در نظام ارایه خدمات مان داریم. بسیار تاسف بار است که بسیاری از داروهایی که تحت پوشش قرار می دهیم داروهایی هستند که نه کارآیی و بهره وری دارند و نه اثرگذارند. بسیار بد است که ما برای چیزی هزینه می کنیم که هیچ چیزی به دست نمی آوریم.
 
وی تاکید کرد پس عاقلانه نیست که این گونه هزینه کنیم و رنج بخریم. بسیاری از داروهایی که امروز تحت پوشش هستند با نگاه عدالت طلبانه و خیرخواهانه و انسان دوستانه تحت پوشش قرار گرفته اند اما باید بدانیم که بدون کارآمدی امکان ایجاد عدالت وجود ندارد. پس لازم است که سیاستگذار ما به کارآمدی توجه کند.
 
وی گفت: سیاست گذار باید داروهایی را تحت حمایت قرار دهد که کارآ و موثر باشند. فرایند تحت پوشش قرار دادن داروها باید شفاف و روشن باشد زیرا گاهی معلوم نیست چرا و با چه منطقی اصلا دارویی تحت پوشش قرار گرفته است. ما باید از کلینیکال گایدلاین های مبتنی بر هزینه اثربخشی و مطالعات اقتصادی بهره ببریم تا سطح سلامت افراد جامعه ارتقا پیدا کند؛ در غیر اینصورت گایدلاین هایی که مبتنی بر هزینه اثربخشی نباشند در بسیاری از موارد می توانند گمراه کننده باشند. در واقع ذات و ماهیت بیماری، سطح پرداخت( آستانه پرداخت)، میزان اپیدمی بیماری و هزینه ها در کشورهای مختلف متفاوتند که نیاز به گایدلاین های کشوری را نشان می دهند.