سالم خبر: گرچه ميزان بودجه طرح تحول نظام سلامت و پایبندی دولت در تامین همان بودجه های مصوب علت اصلی اختلاف نظر قاضي زاده هاشمي با محمدباقر نوبخت و دليل استعفاي  هاشمی  عنوان شد، اما سرپرست جديد اين وزارتخانه از پیگیری سریع و باقدرت طرح تحول سلامت سخن گفت و اعلام کرد که مسير قاضي زاده هاشمي را ادامه مي دهيم. این در حالی است كه پیش‌تر سازمان برنامه و بودجه اعلام کرده بود که با توجه به افزایش 400 درصدی بودجه نظام سلامت از سال 92 تاکنون، ديگر امكان تزريق پول بيشتر به وزارت بهداشت وجود ندارد.

عباس کبریایی زاده، مدیر گروه اقتصاد و مدیریت دارو دانشکده داروسازی تهران در گفت و گو با سالم خبر درباره چرایی به بیراهه رفتن طرح تحول نظام سلامت معتقد است وجوه اصلی این مشکل را می توان در نبود يك فرآيند دقيق، شفاف و پایدار براي تامين مالي طرح هاي بلندمدت دولت و انحراف در طرح تحول سلامت و عدم برنامه ريزي و اجراي صحيح آن خلاصه کرد. مشکلاتی که تا اینجای کار به ايجاد بار مالي سنگين بر نظام بيمه اي و به بحران کشاندن نظام تامین دارو و تجهیزات پزشکی کشور منجر شده است. مشروح این گفت و گو را در ادامه می خوانید. 

آقای دکتر، شما به عنوان یکی از پیشکسوتان عرصه سلامت و به ویژه دارو عملکرد دکتر هاشمی را در نحوه اجرای طرح تحول سلامت چگون ارزیابی می کنید؟

طرح تحول سلامت یک تکلیف حاکمیتی بود و طبق قانون اساسی وزارت بهداشت و دولت مکلف بودند هزینه های مربوط به خدمات و کالاهای بهداشتی و درمانی جامعه را تحت پوشش مالی دولت در بیاورند و پرداخت از جیب مردم را به ویژه در زمینه هزینه های مربوط به درمان بیماری های مزمن و خاص کاهش داده و همچنین اقشار آسیب پذیرتر جامعه مانند اطفال، زنان باردار، سالمندان یا بیماران مبتلا به بیماری های خاص تحت پوشش مالی و درمانی بیشتردولت قرار دهند. اما برای دهه ها، دولت ها و وزرای بهداشت از انجام تعهدات خود غفلت کرده بودند و اقدام دکتر  هاشمی  در توجه دادن دولت به اهمیت حوزه سلامت ستودنی بود.

ایشان با قدرت و توانی که داشت توانست جریانی در دولت یازدهم به راه بیاندازد و دولت را به سمت حمایت از نیازهای بهداشتی و درمانی جامعه سوق دهد و از این منظر این اقدام دکتر هاشمی در خورد تقدیر بود. درواقع دکتر هاشمی با تکیه بر اعتماد شخص رئیس جمهور به خود و همچنین قدرت کلام و نفوذی که داشت موجب شد دولت حمایت های بهداشتی و درمانی را در اولویت قرار دهد. اما ما از ابتدا بحثمان با دکتر هاشمی این بود که درآمد سرانه ما با هیچ یک از کشورهای توسعه یافته قابل مقایسه نیست و حتی رشد درآمدسرانه کشورهای در حال توسعه ای همچون ترکیه و تونس هم از ما بیشتر است. درواقع به دلیل التهابات اقتصادی یک دهه اخیر، تقریبا از سال 89 درآمد سرانه ما سیر نزولی داشته و در چنین شرایطی اگر قرار است پوشش های بهداشتی و درمانی بیشتر شود باید حتما به بحث مدیریت منابع و هزینه ها و به خصوص مدیریت تقاضا توجه ویژه ای شود؛ چراکه برقراری تناسب بین خواست و تقاضای بهداشتی و درمانی نامحدود جامعه و منابع محدود دولت، بسیار دشوار و از توان دولت خارج است.

بنابراین انتظار می رفت که در اجرای طرح تحول سلامت، با مدیریت هزینه ها و منابع، بهره وری و کارایی در حوزه سلامت افزایش پیدا کند که نکرد. برای مثال از ابتدا مشخص بود که بیمه کردن رایگان و بدون محدودیت افراد جامعه و ارائه همزمان خدمات با کیفیت با شکست مواجه خواهد شد و نتیجه ای جز هدر رفت منابع دولت و ناتوانی در ادامه ارایه خدمات رایگان را به دنبال خواهد داشت، یا افزایش تعرفه خدمات بخش بستری و غیره هیچ تناسبی با شرایط تزریق منابع مالی نداشت.

خب همواره مسوولان وزارت بهداشت، دولت و سازمان برنامه و بودجه را متهم می کردند که مشکلاتی که در اجرای طرح تحول وجود داشت بیشتر به دلیل عدم تامین منابع این طرح بوده است. چقدر این نقد را وارد می دانید؟

تزریق منابع مالی آنقدر از سوی دولت صورت گرفته بود که کفایت می کرد و می شد با آن، همان سطح قبلی از خدمات را بهینه تر ارائه داد و خدمات جدیدی اضافه نکرد و یا خیلی کنترل شده تر اضافه کرد. اما متاسفانه می بینیم که شتاب زدگی یا بهتر است بگوییم ذوق زدگی بوجود آمده در وزارت بهداشت موجب شد منابعی که قرار بود چاله ها و کسری های قبلی را پر کند و نظام سلامت را به تعادل برسانند صرف کندن چاه های جدید شدند. در واقع نه تنها کسر منابع قبلی جبران نشد بلکه به دلیل سرفصل های هزینه ای جدیدی که خلق شد بر بدهی های وزارت بهداشت افزوده شد و همه اینها از روز اول قابل پیش بینی بود. بنده چون رییس هیات مدیره تامین اجتماعی در آن مقطع بودم در جلسات هماهنگی اولیه ای که با دکتر هاشمی در مورد طرح تحول داشتیم بارها تذکر دادم که طرح تحول نظام سلامت باید مبتنی بر واقعیت های اقتصادی باشد و چون ستون اصلی طرح منابع آن است،اگر اصول مدیریت منابع و هزینه ها حاکم نشود، معضلات سیستم نه تنها کم نمی شود بلکه بر ابعاد آن افزوده خواهد شد. ضمن آنکه تعهد به ارائه خدمات جدید، بدون ارتقا کارایی و بهره وری همین نظام سلامتی که در حال حاضر سکان مدیریت آن را به دست دارید، نتیجه مطلوبی را نیز در پی نخواهد داشت. علاوه بر این کارشناسان خبره حوزه سلامت و حتی اقتصادی کشور همه ایراداتی که به طرح وارد بود را همان ابتدا به طور شفاهی ومکتوب به اطلاع دکتر هاشمی رساندند.

در واقع برای اجرای این طرح بیش از یک درصد از GDP کشور به حوزه سلامت اضافه شد و اگر منصفانه هم قضاوت کنیم می بینیم که مردان اقتصادی دولت به حق گلایه مندند که چرا باوجود تزریق منابع بیشتر، مدام بر بدهی های نظام سلامت افزوده می شود و به جای بهتر شدن وضعیت، اوضاع پی در پی بحرانی تر شود؟ واقعا چرا باید دوره وصول مطالبات صنعت داروسازی در طول دوره اجرای طرح تحول بیش از دو برابر شود؟ در حالی که قرار بود دوره وصول مطالبات و گردش عملیات مالی بهتر شود. همه اینها باز می گردد به روحیه ای در وزارت بهداشت که قائل به مدیریت تقاضا و منابع در سر فصل های کنترل شده نبود و همه این اتفاقات را اجتناب ناپذیر کرد.

تاثیر نحوه اجرای طرح تحول بر نظام دارویی کشور چه بود؟

بدترین تجربه تاریخی صنعت داروسازی ما در طول سال های اخیر بوده است به گونه ای که سهم آن از تزریق های مالی بی سابقه به بخش سلامت، تنها کمبودها و کسری های نقدینگی روزافزون بود.

بگذارید از این منظر به قضایا نگاه کنیم؛ دوره وصول مطالبات در حوزه تامین کالا با دوره وصول مطالبات در حوزه خدمات متفاوت است. ممکن است کارانه پزشکان دیرتر پرداخت شود، اگر چه این کار درستی نیست  اما این پزشک با منابع هرچند محدود حاصل از فعالیت های روزمره خود می تواند امورات مالی خود و خانواده اش را بگذارند و مطالباتش هم جزء دیون وی ثبت خواهند شد، اما داروخانه ها یا تامین کنندگان دارو و تجهیزات پزشکی چنین نیستند، آنها کالایی را می فروشند و باید آن کالا را دوباره جایگزین کنند و اگر مطالباتشان به موقع تامین نشود کل چرخه تولید و تامین و عرضه این کالاها مختل خواهد شد. می بینیم که در عرض چهار سال هزینه های مالی صنعت داروسازی بیش از چهار برابر شد. یعنی هزینه مالی ای که برای یک کارخانه داروسازی پیشتر حدود سه تا چهار درصد بود به بیش از 13 درصد رسید. همه اینها موجب شد که قیمت تمام شده تامین دارو افزایش و از توان مالی صنعت کاسته شود. در نتیجه صنعت به وام های گران قیمت بانکی وابسته شد، به طوری که کارخانه های تولید دارویی که زمانی 20 تا 30 درصد از گردش مالی خود را از منابع بانکی تامین می کردند در پایان دولت یازدهم به نقطه ای رسیدند که میزان بدهی شان به نظام بانکی از کل فروش سالانه آنها پیشی گرفت و حالا صنعتی که در بورس کشور یکی از بهترین صنایع برای سرمایه گذاری بود، تبدیل به بدترین گزینه برای سرمایه گذاران و فعالان بورس شده است.

بنابراین کارشناسان اقتصادی باید به آسیب شناسی این مساله بپردازند و باید دید چرا نمایندگان مجلس هیچ گاه این سوال به حق را از وزیر بهداشت نپرسیدند که چرا باوجود تزریق پی در پی منابع، مدام شاخص های پویایی، نوآوری، گردش مالی، بهره وری و غیره در صنایعی همچون دارو و تجهیزات پزشکی، افت می کنند؟ البته در دوره دکتر هاشمی اتفاقات مثبت فراوانی از جمله توسعه و بازسازی بیمارستان ها، مراکز بهداشتی درمانی و اورژانس ها به ویژه در مناطق محروم افتاد که نباید آنها را نادیده گرفت اما ایشان با توجه به نفوذ و جایگاهی که در دولت داشتند می توانستند با رویکرد منطقی و اقتصادی تر در بحث مدیریت مالی در بخش تامین کالا و خدمات از بروز بحران هایی که امروز دچار آن هستیم جلوگیری کنند.

شما به مدیریت هزینه و منابع اشاره کردید. وزارت بهداشت چگونه باید رفتار می کرد که نه نظام بیمه ای، نه دانشگاه های علوم پزشکی و نه تامین کنندگان دارو و تجهیزات پزشکی در شرایط موجود از نظر میزان مطالبات و بدهی قرار بگیرند؟

اگر درون ساختار بودجه ریزی در وزارت بهداشت صنعت هم مورد توجه قرار می گرفت شاید حتی بیمه ها تا این حد دچار مشکل نمی شدند و سرعت رشد هزینه هایشان از سرعت رشد و تقویت ساختارهای بودجه ریزی و کنترلی و نظارتی پیشی نمی گرفت و تا بدین حد رشد نمی کرد. می توان گفت بسیاری از هزینه هایی که به نظام سلامت و بخش دارو تحمیل شد جزو اولویت ها نبود. بسیاری از داروها تقریبا بخش عمده ای از یارانه ای که دولت به بخش دارو اختصاص می داد را بلعیدند. به عبارت دیگر یارانه دارویی بیشتر به سمت داروهایی رفت که اولویت چندانی در نظام سلامت ما با شاخصهایی که داریم  نداشتند. خیلی از اختلافات با بیمه تامین اجتماعی همین بود. هزینه های این سازمان در چهارسال اول اجرای طرح تحول سلامت سالانه حدود 60 درصد افزایش پیدا کرد. هزینه ای که درواقع از جیب کارگران باید تامین می شد و مهم بود که بدانیم به نسبت این هزینه اضافی آیا رضایتمندی و بهره وری ایجاد کرده ایم یا نه!