سالم‌خبر: چالش‌های اخلاقی در تولید هرگونه دارو و واکسن حذف شدنی نیستند، اما می‌توانیم آن‌ها را کاهش دهیم. اصولاً بدون اجرای کارآزمایی های بالینی نمی‌توانیم واکسن یا داروی جدیدی داشته باشیم.

مسعود یونسیان، استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت‌وگو با سالم‌خبر درباره انجام کارآزمایی‌های بالینی در کشور عنوان کرد:‌ در کارآزمایی بالینی کشور ما پیشرفت خوبی داشته است در حال حاضر محققینی در کشور داریم که در زمینه تهیه پروتکل‌ها و نظارت بر اجرا متبحر هستند ضمن اینکه کمیته‌های اخلاق در پژوهش جایگاه مناسب خود را پیدا کرده‌اند.

وی ادامه داد: همچنین در سطح بسیاری از دانشگاه‌ها و وزارتخانه کمیته ملی اخلاق در پژوهش‌های زیست پزشکی به خوبی از حقوق آزمودنی‌ها و ذی‌نفعان پژوهش صیانت می‌کنند بنابراین به نظر من، شرایط خوبی در ایران داریم و لذا کارآزمایی‌های بالینی که در ایران انجام می‌شود تقریبا در تراز مطالعات سطح دنیا است. 
  
یونسیان تصریح کرد: ما در این زمینه‌ها نسبت به کشورهای پیشرفته دنیا ضعفی نداریم کما اینکه ما مشاهده می‌کنیم پروتکل‌هایی که توسط همکاران نوشته و به مجامعی مانند سازمان جهانی بهداشت ارائه می‌شود به لحاظ فنی ایراداتی ندارند و فقط مباحثی مانند انتقال منابع مالی برای حمایت وجود دارد که اگر این موانع برطرف شود تصور می‌کنم توانایی بالایی در کشور داریم لذا کارآزمایی‌های بالینی بر روی واکسن‌ها در کشور صورت می‌گیرد مناسب و در سطح بالایی است .

مسعود یونسیان استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران در گفت‌وگو با سالم‌خبر درباره اثربخشی واکسن‌ها گفت: برای اینکه بخواهیم اثربخشی یک واکسن را در فاز ۳ کارآزمایی بالینی، یعنی در شرایط واقعی جامعه نشان دهیم باید از افرادی کمک بگیریم که واجد شرایط دریافت واکسن هستند به عبارت دیگر این افراد باید مشابه جامعه‌ای باشند که قرار است در آینده به آن‌ها واکسن تزریق کنیم بنابراین معمولاً نباید این افراد بیماری‌های خیلی پیشرفته‌ای داشته باشند ضمن اینکه داروهای ضعیف‌کننده سیستم ایمنی هم دریافت نکنند.

 

وی در ادامه بیان کرد: افراد واجد شرایطی که قرار است در مطالعات کارآزمایی بالینی واکسن را دریافت کنند با یک روش تصادفی به دو گروه (یا چند گروه) تقسیم می‌شوند . گروهی، واکسنی که را ما می‌خواهیم مطالعه کنیم را دریافت می‌کنند و گروه دیگر واکسن‌نما (معمولاً سرم فیزیولوژی که یک ماده بی‌اثر و بی‌خطر) دریافت خواهند کرد. این موضوع در حالیست که خود افراد از این موضوع که در کدام گروه قرار خواهند گرفت بی‌اطلاع هستند. 

این استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران با تاکید بر اینکه افراد به شکل تصادفی به گروه‌ها تخصیص داده می شوند، عواملی مانند سن، جنسیت، استفاده از ماسک و سایر روش های پیشگیری از بیماری، وجود سایر عوامل خطر مثل استفاده از سیگار و . . . در انتخاب تاثیری ندارند، گفت: این عوامل ممکن است بر کارایی واکسن تاثیرگذار باشند اما در این دو گروه عملاً تفاوتی ندارد و چون تعداد نمونه خیلی بالاست، این تخصیص تصادفی کمک می‌کند که ترکیب عوامل مختلف در دو گروه تقریباً مانند یکدیگر باشد. در عین حال، کلیه افراد شرکت کننده کاملاً در جریان اینکه در یک مطالعه تحقیقاتی شرکت می‌کنند، از جمله اینکه ممکن است واکسن یا واکسن نما دریافت کنند، قرار داشته و از عوارض یا خطرات و نیز مزایای احتمالی شرکت در مطالعه آگاه هستند، فقط نمی‌دانند که در کدام گروه قرار خواهند گرفت. 

 

یونسیان همچنین افزود: این افراد را پس از تزریق واکسن به مدت حدود دو ماه پیگیری می‌کنیم تا زمانی که تعدادی از این افراد دچار بیماری شوند. انتظار ما این است فراوانی (نسبت) ابتلا در گروهی که واکسن دریافت کردند کمتر از گروهی باشد که واکسن‌نما دریافت کرده‌اند و هر چقدر اختلاف نسبت ابتلا در این دو گروه بیشتر باشد، کارایی واکسن بالاتر گزارش می شود.

 

وی همچنین عنوان کرد: وقتی واکسن موثر شناخته شده در جامعه وجود داشته و به آن دسترسی داشته باشیم، ممکن است تخصیص تصادفی در دریافت واکسن یا واکسن‌نما از جنبه‌های اخلاقی مشکلاتی داشته باشد. به عبارت دیگر، می توان افرادی که به واکسن موثر دسترسی ندارند (مثلاً در نوبت واکسیناسیون نیستند) را وارد مطالعات کارآزمایی بالینی کرد، ولی افرادی که در نوبت دریافت واکسن هستند و طی هفته‌های آتی قرار است واکسن دریافت کنند، اگر وارد مطالعه شوند، ممکن است در گروه واکسن نما قرار گرفته و تا پایان مطالعه، از دریافت واکسن اصلی محروم بمانند و لذا به دلیل عدم دریافت واکسن موثر، در معرض خطر بالاتر ابتلا به بیماری باشند. برای کاهش این مشکل، معمولاً در هنگام تخصیص داوطلبان به دو گروه، نسبت را یکسان درنظر نگرفته و تعداد افراد بیشتری را به گروهی که قرار است واکسن دریافت کنند اختصاص می‌دهند. برای مثال ممکن است این نسبت به صورت یک به 3 یا یک به 4 در نظر گرفته شود، یعنی به ازای هر فردی که در گروه کنترل (واکسن نما) قرار می گیرد، 3 یا 4 نفر در گروه دریافت کننده واکسن قرار داده می شوند.

 

این استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره رفع چالش‌های اخلاقی واکسن‌ها گفت: برای حل این چالش پیشنهاداتی ارائه شده است. یکی از این راه‌ها این است که در گروه کنترل، به جای استفاده از واکسن نما، از  یک واکسن شناخته شده قبلی استفاده شود و در واقع، عملکرد واکسن جدید با یک واکسن شناخته شده قبلی مقایسه شود. به این دسته مطالعات، اصطلاحاً مطالعات Non-Inferiority گفته می‌شود که به این معناست که بررسی کنیم آیا واکسن جدید، کارایی "تقریباً" معادل واکسن شناخته شده قبلی را دارد یا اینکه به طور آشکاری کارایی آن کمتر است؟

گرچه این روش مطالعه، مشکلات اخلاقی احتمالی را کاهش می دهد، ولی نیاز به تعداد نمونه و در نتیجه هزینه مطالعه را به شدت افزایش خواهد داد، و به این دلیل و به دلایل دیگر ممکن است شرکت.های سازنده تمایلی به استفاده از این نوع مطالعه نداشته باشند و استفاده از این روش در بررسی اثربخشی واکسن کرونا در دیگر کشورها تا‌کنون مورد استقبال نبوده است‌.

 

وی در ادامه تصریح کرد: راه دیگر برای کاهش نگرانی اخلاقی این است که از همان روش مقایسه واکسن جدید با واکسن نما استفاده کنیم ولی با ادغام چندین مطالعه در یک مطالعه واحد، شانس حضور افراد در گروه کنترل را کاهش دهیم. به عبارت دیگر، اگر به عنوان مثال 3 واکسن جدید در مرحله اجرای کارآزمایی بالینی فاز 3 هستند، می توان هر سه واکسن را در یک مطالعه بررسی کرد و به این ترتیب، تعداد افرادی که در گروه کنترل (واکسن نما) قرار می گیرند را کاهش داد. مثلاً فرض کنید برای مطالعه هر واکسن، در نظر باشد که 20.000 نفر داوطلب وارد مطالعه شوند و 15.000 نفر از آن ها واکسن جدید و 5000 نفر هم واکسن نما دریافت کنند. به این ترتیب، به 60.000 نفر داوطلب نیاز خواهد بود که  45.000 نفر واکسن های جدید را دریافت خواهند کرد و 15.000 نفر هم (5000 نفر به ازای هر مطالعه) واکسن نما خواهند گرفت. حالا به جای این کار، می توان 50.000 نفر وارد مطالعه کرد که 45.000 نفر واکسن های جدید (15.000 نفر به ازای هر واکسن) و 5000 نفر هم واکسن نما دریافت می کنند و این گروه، به طور مشترک برای هر سه واکسن به عنوان گروه کنترل در نظر گرفته خواهند شد. 

 

این استاد اپیدمیولوژی دانشگاه علوم پزشکی تهران درباره مشکلات و چالش‌های موجود اظهار کرد: روش ذکر شده نیز مشکلات خود را خواهد داشت که مهمترین آن ها ضرورت یکسان بودن شکل تجویز واکسن های تحت مطالعه است. به بیان دیگر، باید نحوه تجویز (زیر جلدی، عضلانی، داخل بینی، . . . )، تعداد دوز واکسن (یک دوز، دو دوز یا سه دوز) و نیز فاصله زمانی بین دوزها در همه این واکسن ها یکسان باشد و شرکت های سازنده با اجرای این مطالعه در قالب یک کنسرسیوم موافقت داشته باشند.

یونسیان همچنین گفت: کار دیگری که برای کاهش مشکلات اخلاقی می‌توان انجام داد این است که از افرادی برای شرکت در مطالعه دعوت کنیم که قرار نیست در آینده نزدیک واکسن دریافت کنند. به عنوان مثال، اگر برنامه وزارت بهداشت آن است که تا پایان سال به افراد بالای 50 سال واکسن بزنند، افراد زیر این سن برای شرکت در مطالعه دعوت شوند تا اطمینان داشته باشیم که تا پایان مطالعه (معمولاً حدود 6 ماه) در نوبت دریافت واکسن نخواهند بود و لذا مخاطره اضافی از جهت محروم شدن از دریافت واکسن موثر به آن تحمیل نخواهد شد.

 

وی در ادامه عنوان کرد: چالش‌های اخلاقی حذف شدنی نیستند، اما می‌توانیم آن‌ها را کاهش دهیم و اصولاً بدون اجرای کارآزمایی های بالینی نمی‌توانیم واکسن یا داروی جدیدی داشته باشیم.