سالم خبر: در نیم قرن اخیر مدیریت و سیاست گذاری ها در وزارت بهداشت و سازمان های زیر مجموعه آن مانند سازمان غذا و دارو، بیشتر مبتنی بر عملکرد و تصمیم گیری های سلیقه ای و صنفی افراد بوده است؛ به گونه ای که با تغییر هر وزیر و مدیران ارشد این مجموعه، سیاست ها و استراتژی ها به کلی تغییر می کنند.

این بخشی از صحبت های دکتر اکبر عبدالهی اصل، عضو هیات علمی دانشگاه تهران و از مدیران سابق سازمان غذا و دارو، در گفت و گو با سالم خبر است. گفت و گویی که طی آن دکتر عبدالهی اصل درباره چالش های مدیریت نظام سلامت کشور و منابع مالی آن توضیح می دهد.

شما به عنوان کسی که خود زمانی در مجموعه وزارت بهداشت پست مدیریتی داشتید، مدیریت بخش بهداشت و درمان و به طور کلی نظام سلامت کشور را چگونه ارزیابی می کنید؟  

اگر نخواهیم خیلی سفید و سیاه به موضوع نگاه کنیم می بینیم که در بحث ایجاد "دسترسی" به خدمات و کالاهای سلامت محور کشور ما نسبت به برخی از کشورهایی که تولید ناخالص ملی و درآمد سرانه شبیه به ما دارند مانند الجزایر، مصر، تاجیکستان و ... بهتر است. اگرچه برخی از همین کشورها توانسته اند با هزینه های به مراتب کمتر از آنچه در کشور ما در حوزه بهداشت، درمان و سلامت هزینه می شود، سیستم های کارآمدتری را طراحی و اجرایی کنند.

آیا این توقع، توقع بیجایی است؟

نمی گویم که این توقع بی جا یا به جاست، می گویم که مردم عادت کرده اند و حالا این توقع تبدیل به یک رفتار شده است. اما در حال حاضر دولت دیگر توان پاسخگویی به این رفتار را ندارد و هر چه وزارت بهداشت تلاش کند که به مردم بگوید با توجه به بودجه‌ی موجود، نمی توانم این نیازها را پاسخ بگویم برای مردم قابل باور نیست.
این منابع خداداد باعث شده که نیازها و خواسته ها و توقعات مردم کشور ما در حد توقعات مردم در کشورهای توسعه یافته تعریف شود درحالی که سرانه تولید ناخالص ملی ما کمتر از میانگین جهانی و بسیار کمتر از کشورهای توسعه یافته است و در نتیجه دولت و وزارت بهداشت نمی تواند در سطح توقعات خدمت ارائه دهد. قابل توجه  است که طبق گزارش های بانک مرکزی این تولید ناخالص ملی نیز در چند سال اخیر و پیامد مسایل ارزی، نسبت به قبل نصف شده است. به تعبیر دیگر نمی توان انتظار تخصیص منابع قابل توجه بیشتری برای بخش سلامت داشت. بنابراین مردم و ارائه کنندگان خدمات باید بدانند که در شرایط موجود دولت نمی تواند بودجه بیشتری در اختیار وزرات بهداشت قرار دهد و وزارت بهداشت هم بیش از این نمی تواند کیفیت و حتی کمیت خدمات خود را ارتقا دهد.
در حال حاضر وزارت بهداشت با تاخیر چندین ماهه پرداخت های خود به پزشکان و پرسنل درمانی، شرکت های دارویی و تجهیزات پزشکی در حال پیش خرج کردن از آینده است و انباشت این بدهی ها در نهایت می تواند به یک بحران تبدیل شود.   

آیا وزارت بهداشت همین منابع موجود خود را به طور کارامد هزینه می کند؟

در حوزه اقتصاد سلامت و مدیریت بخش سلامت نباید و نمی توان احساسی عمل کرد و گاهی لازم است برای ارتقا و سلامت عموم جامعه اقدامات عقلانی انجام شود که ممکن است برای برخی بیماران در کشور خوشایند و حتی برخی سیاستمداران خارج حوزه سلامت نیز واکنش های منفی نشان دهند ولی چاره ای جز انجام آنها نیست.
به عبارتی در کشوری که سلامت عموم مردم درگیر بیماری هایی مانند قلب و عروق، دیابت، سرطان ها، بیماری های تنفسی، گوارشی و اعصاب روان است و بیش از 90 درصد سال های زندگی سالم از دست رفته مردم بابت این بیماری ها به هدر می رود، تسهیم به تساوی منابع حوزه سلامت به بیماری های نادر (Orphan) که هزینه هر نفر آنها معادل صدها و حتی هزاران بیمار عادی است نوعی ظلم در حق بقیه است. مثال این نوع تصمیم گیری در وزارت بهداشت به مانند راندن قطار بدون ترمزی است که به دوراهی رسیده که روی یک خط آن یک نفر و روی خط دیگر ده ها نفر ایستاده اند. در چنین شرایطی به طور قطع تصمیم عقلانی وزارت بهداشت احساسات عمومی را برای افراد روی خط اول جریحه دار خواهد کرد.
برخی بیماری ها درمان های بسیار گرانقیمتی وجود دارد که با وجود آنکه جامعه کوچکی را درگیر خود کرده است اما سالانه هزینه های چند صد میلیاردی برای خانواده بیماران و وزارت بهداشت ایجاد می کنند. در حال حاضر حدود 20درصد هزینه کرد دارویی کشور معادل 4هزار میلیارد تومان مربوط به کمتر از 35 هزار بیمار (عمدتا بیماران نقص ژنتیکی) و مابقی مربوط به حدود 42 میلیون بیمار حاد و مزمن کشور است. در واقع عقلانی تر و اقتصادی تر این است که منابع وزرات بهداشت به سمت پیشگیری از بیماری های حاد و مزمن و حتی تولد نوزادان با بیماری های ژنتیکی برود . اطلاع رسانی و افزایش آگاهی در زمینه سبک زندگی سالم ، همکاری با نهادهای ناظر حوزه کشاورزی برای کاهش باقیمانده کودها، سموم و فلزات سنگین در میوه ها و سبزیجات، کاهش مصرف آنتی بیوتیک در پرندگان، کاهش آلودگی های محیطی همگی از مواردی است که می تواند بر درمان برخی بیماری های نادر اولویت  داشته باشد

بسیاری از مسوولان طی روزهای اخیر اعلام کرده اند که ما با سونامی سرطان در کشور مواجه نیستیم. در حال حاضر وضعیت شیوع و بروز سرطان در کشور چگونه است؟

با وجود آنکه که میزان شیوع سرطان در ایران در سطح و در مواردی کمتر از متوسط جهانی است اما در حال حاضر با گسترش روند شهرنشینی، تغییر سبک زندگی،  افزایش تولید صنعتی غذا و آلودگی های محیطی و کشاورزی) سرعت رشد بروز سرطان های مختلف در کشور به شدت بالاست.  

آمارها نشان می دهند ما در بیماری هایی مانند فشار خون بالا، چربی و کلسترول بالا، دیابت و غیره دارو کم مصرف می کنیم و باید سرمایه گذاری بیشتری برای تولید این داروها انجام شود. حتی برخی از مدیران سابق سازمان غذا و دارو مطرح کردهند که اگر بخواهیم به تارگتمان در درمان این بیماری ها برسیم باید نزدیک به یک میلیارد و 700 میلیون دلار داروی بیشتری مصرف کنیم. با این حساب در حوزه تولید دارو آیا منابع به خوبی و در جهت تولید داروهایی که در درمان بیماری هایی که طیف وسیعی از جامعه را دربرمی گیرند هدایت می شوند؟

با رشد و توسعه شهرنشینی و افزایش میانگین سنی جامعه و افزایش بیماری های غیرواگیردار نقشه نیازهای دارویی کشور تغییر پیدا کرده است. آمار فروش دارو در ده سال اخیر نشان می دهد تقریبا یک سوم هزینه داروی کشور یعنی حدود هفت هزار میلیارد تومان خرج بیماری هایی می شود که دو سوم کیفیت زندگی ما را از بین می برد. درواقع ما بابت داروهای مربوط به فشار خون بالا، هزینه چندانی نمی کنیم در حالی که این بیماری با یک داروی ساده تولید داخل قابل کنترل است.
خوشبختانه اغلب داروهای مصرفی در بیماری های مزمن در کشور تولید می شوند. نکته مهم در اینجا عدم توجه تصمیم سازان کشور به حمایت سیاست های غربالگری و تشخیص زودهنگام این بیماری هاست. البته یک راهکار می تواند اصلاح قیمت داروهای پرمصرف این حوزه و تفویض امور غربالگری به شرکت های دارویی باشد. موارد زیادی وجود دارد که شرکت های دارویی برای گسترده کردن بازار خود اقدام به ایجاد کمپین های تشخیص بیماری ها بصورت مجانی می کنند که می تواند به توسعه صنعت از یکسو و توسعه درمان بیماران از سوی دیگر منجر شود.  

در حال حاضر بخش های تولیدی صنعت دارو چقدر شغل مستقیم ایجاد کرده است؟

چیزی در حدود 150 هزار شغل مختلف در نظام زنجیره تامین داروی کشور وجود دارد.

با این حال وزارت بهداشت نه تنها تولیدکنندگان دارو را از نظر قیمت گذاری حمایت نمی کند حتی در حوزه های دیگر هم گاهی جلوی رشد آنها را می گیرد. مثلا اجازه تولید داخلی برخی داروهای خارجی را به تولید کنندگان نمی دهد و بازار دارو را کوچک نگه می دارند به این بهانه که هزینه تولید این داروها بالاست و بیمه ها نمی توانند از پس تامین هزینه های آن بر بیایند.

همین طور است و این به دلیل کمبود منابع دولت و در نتیجه وزارت بهداشت است که در همان ابتدا عرض کردم و تنها راه مقابله با آن، این است که سیاست های وزارت بهداشت به سمتی برود که با فرهنگ سازی و بستر سازی و همکاری های بین بخشی، کیفیت زندگی در جامعه را بهبود ببخشد و شیوع بیماری ها را کاهش دهد و با غربالگری های دوران بارداری از تولد بسیاری از بیماران متابولیکی و ژنتیکی جلوگیری کند تا بتواند منابع خود را در آینده برای بهبود کیفیت خدمات در این حوزه و ارتقا صنایع زیرمجموعه بخش سلامت هزینه کند. الان هزینه دارویی بیماری هایی مانند سرطان ها و بیماری های متابولیکی یک سوم دیگر از منابع این حوزه را می بلعد و هزینه ای که برای بهبود کیفیت زندگی مردم یک کشور می توان کرد را باید به این بیماری ها اختصاص دهیم.

به نظر می رسد یک بخشی از مشکلات وزارت بهداشت برای ارایه خدمات مطلوب در جامعه به مشکلات سازمان های بیمه گر مربوط باشد، در واقع چرا سیاست های این دو سازمان در یک راستا قرار نمی گیرد؟

یکی از وظایف نظام سلامت کشور این است که برای مردم جامعه خود با هزینه عادلانه و نه لزوما هزینه کم، خدمات سلامت مناسب تامین کند. برای نمونه چرا باید حق بیمه کسی که به سبک زندگی سالم اهمیت می دهد با کسی که فست فود می خورد، سیگار می کشد، ورزش نمی کند و غیره یکی باشد؟ الان سیستم های بیمه در جهان به گونه ای طراحی می شود سبک زندگی او در حق بیمه آنها تاثیر گذار است و در برخی کشورها حتی تعداد قدم های افراد در ماه در حق بیمه آنها موثر است. با این کار می توان منابع بیمه ای کشور و حتی سبک زندگی مردم را تغییر داد. ساختار بیمه های درمانی ایران بسیار سنتی بوده و توان برخود با هزینه های درمانی امروزی را ندارد.

چرا در اعمال این تغییرات اهمال می شود؟

چون ما مردم کشوری هستیم که به طور سنتی نسبت به تغییر اینرسی اولیه داریم، حتی در امور بهداشتی و درمانی سیاست زده هستیم، به نوعی فرافکن هستیم و بجای شروع تغییر از شخص خود و سازمان خود به دنبال  یک فرشته و منجی برای حل مشکلات می گردیم و در نهایت هم یک شیطان می سازیم و همه مشکلات را بر سر او می ندازیم. غافل از اینکه فرشته و شیطان خود ماییم. در حال حاضر دو وزارتخانه رفاه و بهداشت درمان ساخته ایم که وزارت بهداشت همه نارسایی و ناتوانی ها خود را ناشی از بازپرداخت بیمه ها در وزارت رفاه میداند و بیمه ها نیز علت همه هزینه های کرد های غیر اثربخش خود را نظام درمانی معرفی میکنند.

کارشناسان وزارت بهداشت را یک قلعه نفوذناپذیر می دانند و معتقدند که مجموعه مدیران آن جلوی بررسی های کارشناسانه که لازمه آن شفافیت در ارایه آمار و اطلاعات به روز است را می گیرند و همین مساله پاشنه آشیل این وزارتخانه است. نظر شما دراین مورد چیست؟

اتفاقا پاشنه آشیل در نظام وزارت بهداشت کشور دادن اطلاعات است نه ندادن آن. من نه تنها وزارت بهداشت بلکه کل نظام سلامت کشور را یک دژ نفوذ ناپذیر در برابر ارائه اطلاعات میدانم و حتی اگر کسی از درون بخواهد این شفاف سازی را آغاز کند به بی سیاستی، خامی و بی تجربگی مدیریتی، رک گویی و هزار انگ دیگر متهم می شود در حالی که کافیست شما فقط حرف های کیفی و اعداد ارقام غلط و مردم فریب اعلام کنید (بطور مثال اگر شما در تریبون فرهنگستان علوم پزشکی یا مجلس فریاد بزنید که ایران اولین مصرف کننده داروی جهان است یا سرانه دارویی ایران در جهان اول است!). مردم و سیاسیون همه ذوق زده شده و شما را بابت افشای این اخبار مهم تحسین می کنند در حالی که اگر بعنوان مثال بگویید سرانه مصرف آنتی بیوتیک کشور بجز آموکسی سیلین برابر27 DID است که این در مقایسه با OECD عدد بزرگی نیست به احتمال قوی خود آقای وزیر هم نفهمیده که شما چه گفتید و در بهترین حالت شما را کارشناسی می دانند که فقط باید در مقالات سیر کنید نه در سیاستگذاری نظام سلامت!.

چنین افکاری است که موجب شده اطلاعات حساب های ملی سلامت، آمار علل مرگ، آمار پراکندگی بیماری ها، شاخص های ملی سلامت، آمار پروانه های دارو، غذا، تجهیزات پزشکی و آرایشی بهداشتی، آمار پرداخت های بیمه ای همگی در گاو صندوق های معاونت درمان و پشتیبانی و داروی وزارت بهداشت و سازمان نظام پزشکی و بیمه ها ذخیره شوند و هر از چند گاهی نیز با یک اشتباه مدیران گاو صندوق اطلاعات پاک شود. به عنوان مثال از سازمان های بیمه گر کشور بخواهید شما که ادعا می کنید از سال 1380 به فناوری اطلاعات و رایانه مجهز شدید، روند هزینه کرد کلی بر اساس گروه درمانی را در سایت های خود بگذارند یا به نظام پزشکی بگویید که فهرست اسامی پزشکان به همراه آدرس مطب آنها را در سایت خود (نه جستجوی فردی با هزار اقدام امنیتی) بگذارد یا سازمان غذا و دارو فهرست پروانه های غذا و آرایشی بهداشتی یا تجهیزانت پزشکی را روی سایت عمومی بگذارند.